Caso Clínico #2

Homem de 44 anos, hígido, marceneiro, veio ao hospital por redução de débito urinário e mal-estar.

Há 30 dias apresentou quadro de cervicalgia no trabalho, utilizando diclofenaco 500mg 8/8h por 5 dias. Apresentou melhora, porém há 15 dias iniciou hiporexia, náuseas, dois episódios de vômitos e fadiga.

Tratado inicialmente com sintomáticos. O quadro progrediu e há 5 dias notou redução de débito urinário e edema de membros inferiores, o que motivou a ida ao hospital. Nega outros sintomas, exposições e uso de substâncias.

Ao exame físico, o paciente estava em bom estado geral, sem alterações de mucosas. Sinais vitais, exame cardiopulmonar e abdominal normais. Sem presença de bexigoma. As extremidades estavam bem perfundidas, com edema em membros inferiores até terço inferior da coxa com sinal do cacifo presente e sem empastamento de panturrilhas.

Nos exames laboratoriais iniciais feitos no pronto-socorro, destaca-se uma creatinina de 8,9 mg/dL. O paciente havia realizado exames há 6 meses e apresentava creatinina de 1,2 mg/dL.

Para diferenciar uma lesão renal aguda (LRA) de doença renal crônica (DRC), utiliza-se o marco temporal de 3 meses. Uma disfunção renal que se mantém por mais de 3 meses é caracterizada como crônica.

Apesar de apenas um valor de creatinina estar disponível nos últimos 3 meses, o aumento em 6 meses para um valor elevado de 8,9 mg/dl não condiz com uma evolução de DRC, ainda mais em um paciente previamente hígido. Provavelmente o paciente apresenta uma LRA, o que justifica a redução do débito urinário e o edema de membros inferiores.

A identificação da causa da LRA pode ser rápida por reconhecimento de padrão, como em um paciente com choque séptico. Em outros casos a causa é mais obscura, necessitando de revisões da anamnese e múltiplos exames. Uma abordagem tradicional de LRA é organizar as causas anatomicamente em pré-renal, intra-renal e pós-renal (ver tabela 1).

O paciente teve alguns episódios de vômitos, mas em uma quantidade que não causaria esse grau de disfunção. Os sinais vitais normais e a boa perfusão afastam a possibilidade de choque como causa.

A relação ureia/creatinina elevada - em geral maior que 40 - é por vezes utilizada para favorecer o diagnóstico de LRA pré-renal [1]. Essa ferramenta foi mais estudada no contexto de hemorragia digestiva alta e pode ser falseada por ingestão excessiva de proteínas, baixa massa muscular e uso de corticóides.

A redução de débito urinário pode ser vista na LRA pós-renal, porém o paciente não tem fatores de risco - idade avançada, condições que levem a bexiga neurogênica, medicações que causem retenção - para esse grupo de causas. A palpação de globo vesical é importante na busca da causa de LRA, porém a acurácia dessa manobra é menor que 70% [2]. Para certificar que não há causa pós-renal, complementa-se a investigação com ultrassonografia em busca de sinais de dilatação pielocalicinal.

As causas intra-renais podem ser subdivididas em glomerulares, tubulares, intersticiais e vasculares. A anamnese deve procurar ativamente a exposição a agentes nefrotóxicos, especialmente medicamentos. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE) é importante. Essas drogas podem causar alterações em todas as subdivisões do rim: necrose tubular aguda, doenças glomerulares, nefrite intersticial e necrose de papila.

A análise de urina pode auxiliar nessa diferenciação, já que a presença de proteinúria nefrótica (maior que 3,5g em 24 horas), dismorfismo eritrocitário ou cilindros hemáticos apontam para uma causa glomerular. Contudo, muitas vezes a diferenciação de qual segmento está causando a LRA é feita através da biópsia renal.

O laboratório evidenciou um potássio sérico de 7,1 mEq/L que foi refratário a medidas para hipercalemia na sala de emergência. Foi iniciado hemodiálise no mesmo dia.

O hemograma e outros eletrólitos estavam normais, assim como exames marcadores de disfunção orgânica. Outros exames podem ser visualizados na tabela 2. O exame de urina apresentou na microscopia mais de um milhão de hemácias/ml (normal menor que 10 mil/ml) com dismorfismo eritrocitário de 2+/4+ e 160 mil leucócitos/mL (normal menor que 10 mil/mL). A fita reagente na urina evidenciou proteínas 3+/4+, sangue 3+/4+ e bilirrubina, corpos cetônicos, glicose e nitrito negativo.

A ultrassonografia de rins e vias urinárias evidenciou rins tópicos com forma, contornos e dimensões normais. Parênquima renal com espessura preservada e ecogenicidade difusamente aumentada. Rim direito medindo 12,6 cm e esquerdo medindo 12,3 cm. Não há sinais de dilatação do sistema coletor.

A ultrassonografia sem dilatação pielocalicinal somada à ausência de fatores de risco afasta fortemente a possibilidade de etiologia pós-renal.]

O dismorfismo eritrocitário, os sinais de proteinúria pela fita reagente e inflamação na urina vista através de leucócitos e hemácias fortalecem a possibilidade de uma síndrome glomerular. Dentre as síndromes glomerulares (ver tabela 3), a que se encaixa com a presença de dismorfismo eritrocitário e disfunção renal sem evidência de proteinúria nefrótica é a síndrome nefrítica.

Uma síndrome nefrítica que leva a LRA expressiva como a do paciente é chamada de glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP). A GNRP é caracterizada pelo achado histológico de crescentes na biópsia renal. Os crescentes são uma massa celular extracapilar no espaço de Bowman (ver figura 1).

A imunofluorescência direta (IFD) é um exame feito no material da biópsia renal. A IFD identifica a presença e o tipo de imunoglobulinas no material. O achado da IFD permite diferenciar a GNRP em três padrões (ver figura 2):

• IFD negativa, sem coloração: padrão chamado de pauci-imune. Ocorre em vasculites associadas ao anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA). Exemplos: granulomatose com poliangeíte (GPA), granulomatose com poliangeíte eosinofílica e poliangeíte microscópica (PAM).
• IFD positiva com depósitos granulares: pode ocorrer em muitas glomerulonefrites. O tipo de imunocomplexo depositado (IgG, IgM, IgA, C1q ou C3) sugere doenças diferentes. Exemplos: lúpus, nefropatia por IgA, crioglobulinemia, endocardite infecciosa.
• IFD positiva com depósito linear: típica da glomerulonefrite por anticorpo anti-membrana basal glomerular. Pode ocorrer em conjunto com hemorragia alveolar, caracterizando a síndrome de Goodpasture.

O tratamento é baseado na etiologia, mas nem sempre é possível determinar a causa rapidamente. Assim, recomenda-se o tratamento empírico com pulsoterapia de corticóides devido a alta prevalência de causas auto-imunes nesse contexto. A evidência dos tratamentos para GNRP é baixa e muitas vezes extrapolada de outros cenários [3].

Além da biópsia renal para análise histológica e identificação do padrão da IFD, os exames que são recomendados diantes de uma GNRP são [4]:

• Dosagem de complemento (C3 e C4): uma das principais ferramentas na diferenciação de causas de síndrome nefrítica é feita pela dosagem de complemento (ver tabela 4)
• Exames de investigação de lúpus: anticorpo antinuclear (FAN), Anti-DNA, Anti-SM
• Pesquisa de crioglobulinas
• Sorologias para HIV, vírus da hepatite B e vírus da hepatite C
• Hemoculturas
• Anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA)
• Anticorpo antimembrana basal glomerular (Anti-MBG).

Devido a possibilidade de GNRP, iniciado metilprednisolona em pulsoterapia, na dose de 1000 mg/d. Sorologias para HIV, hepatite B e hepatite C não reagentes. Perfil de autoimunidade evidenciou FAN reagente 1:320, padrão nuclear pontilhado fino, porém com Anti-DNA, Anti-SM, Anti-Ro, Anti-La e Anti-RNP negativos. Fator reumatóide negativo. C3 e C4 dentro da normalidade. Hemoculturas negativas. A pesquisa de ANCA veio positiva na titulação de 1/80 com padrão perinuclear (pANCA).

O padrão de FAN nuclear pontilhado fino pode corresponder a presença de Anti-RO e Anti-LA. A similaridade desse padrão com o padrão nuclear pontilhado fino denso - visto em pacientes hígidos - torna seu significado impreciso [5].

Como o paciente já possui Anti-Ro e Anti-La negativos, além da ausência de critérios clínicos para lúpus, essa pista ajuda pouco na identificação da causa.

A presença de ANCA no sangue ocorre nas vasculites ANCA-relacionadas (ver tabela 5). O ANCA não é específico para essas doenças, podendo estar positivo também nas seguintes situações: tuberculose, endocardite infecciosa, infecção por pseudomonas, retocolite ulcerativa, lúpus e artrite reumatóide. Faltam fatores de risco e indícios clínicos no paciente do caso para esses diagnósticos diferenciais.

Na maioria das vezes, o ANCA é pesquisado por imunofluorescência. A imunofluorescência pode indicar dois padrões: perinuclear (pANCA) e citoplasmático (cANCA). O padrão pANCA está mais relacionado ao antígeno MPO, já o cANCA se relaciona com o antígeno PR3. Apesar de útil, o padrão de imunofluorescência não é tão específico. Uma vez detectado o ANCA, recomenda-se realizar um teste de ELISA para identificar para qual antígeno - MPO ou PR3 - o anticorpo está direcionado. A associação mais forte desses anticorpos é do PR3-ANCA com GPA e do MPO-ANCA com PAM.

A glomerulonefrite por anticorpo anti-MBG ainda é uma possibilidade, já que pode coexistir com as vasculites ANCA relacionadas. O complemento normal pode ocorrer tanto nas vasculites ANCA relacionadas e quanto na glomerulonefrite por anticorpo anti-MBG. A pesquisa de anti-MBG, a biópsia renal com realização de IFD e a dosagem de PR3 e MPO-ANCA vão ajudar no esclarecimento diagnóstico.