Tratamento de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
As diretrizes internacionais recomendam antibioticoterapia empírica de amplo espectro para o tratamento de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Em abril de 2022 foi publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) o estudo GRACE-VAP que tenta utilizar a coloração de gram para guiar a terapia inicial. Vamos ver o que essa evidência acrescentou e revisar o tema [1].
Tratamento de PAV
Os principais microrganismos associados a PAV são Staphylococcus aureus (SA), Pseudomonas aeruginosa (PA), Klebsiella spp, Escherichia coli, Acinetobacter spp e Enterobacter spp [2].
A diretriz da Infectious Disease Society of America (IDSA) e da American Thoracic Society (ATS) orienta que a terapia empírica inicial deve cobrir Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos, incluindo Pseudomonas (veja o fluxograma 1) [3].
Pela diretriz, Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) deve ser coberto empiricamente se o serviço de saúde apresentar MRSA em mais de 10-20% das suas amostras. Nesses casos, os antibióticos preferenciais para cobertura empírica de MRSA são vancomicina ou linezolida.
Caso o serviço apresente menos de 10-20% de MRSA em suas amostras, a cobertura deve incluir antibióticos ativos contra Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA). Os antibióticos que têm atividade contra Pseudomonas (ex.: cefepime, piperacilina/tazobactam, meropenem) já conferem esse tipo de cobertura.
A diretriz europeia apresenta recomendação relativamente semelhante (veja o fluxograma 2) [4].
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 3.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
O estudo
Os pesquisadores randomizaram 206 pacientes em 2 grupos. O primeiro grupo seguiu a orientação de tratamento da diretriz da IDSA/ATS. O segundo grupo realizou um teste de Gram no aspirado traqueal e a terapia foi escolhida a depender do resultado.
Os resultados da coloração de Gram foram divididos em 4 grupos: cocos gram-positivos em cadeia, cocos gram-positivos agrupados, bacilos gram-positivos e bacilos gram-negativos.
O tratamento no grupo que se guiou pelo Gram foi da seguinte maneira:
- Se o resultado fosse de cocos gram positivos em cadeia (exemplo desse grupo: streptococcus) ou bacilos gram-positivos (exemplo desse grupo: corynebacterium), iniciava-se um beta-lactâmico sem cobertura para Pseudomonas.
- Se o resultado fosse de cocos gram positivos agrupados, iniciava-se um antibiótico com cobertura para MRSA.
- Se o resultado fosse de bacilos gram negativos, iniciava-se um beta-lactâmico anti-pseudomonas.
- Se o resultado do Gram não revelasse microrganismos, era iniciado uma combinação para cobertura de MRSA e Pseudomonas.
O desenho do estudo foi de não inferioridade. O desfecho avaliado foi cura clínica avaliada sete dias após o término do antibiótico.
O desfecho primário foi semelhante nos dois grupos, alcançando a não inferioridade. No grupo que utilizou o Gram foram usados menos antibióticos anti-pseudomonas e anti-MRSA.
Esse estudo é aplicável na prática?
A taxa de bactérias multirresistentes foi baixa - menor que 10% - assim como a de bacilos gram negativos não fermentadores - como Pseudomonas e Acinetobacter. Apenas 11 amostras foram positivas para Pseudomonas. Serviços com altas taxas de bactérias resistentes não foram bem representados pelo estudo.
A margem de não inferioridade do estudo foi grande - 20% - enfraquecendo os resultados.
Por último, poucos pacientes tiveram o diagnóstico de sepse - 32 a 35% - sendo apenas 9 pacientes no total com choque séptico.
Esse trabalho traz uma forma simples e disponível para tentar diminuir o uso de antibioticoterapia empírica de amplo espectro. Contudo, ainda há ressalvas na aplicação dessa estratégia em situações com alta taxa de bactérias multidroga resistentes e em pacientes graves.
***Esse estudo foi apresentado na IDWeek de 2022, congresso de infectologia dos Estados Unidos. Deixamos outros estudos discutidos no evento na sessão “fique de olho”. Confira a sessão e curta os artigos que você deseja ver aqui no Guia!
Aproveite e leia:
Tratamento Agudo de Enxaqueca
O tratamento agudo da enxaqueca envolve analgésicos e antieméticos, mas pode incluir também a dexametasona como prevenção à recorrência precoce de cefaleia. A dose ideal dexametasona nesse contexto é desconhecida. Buscando responder essa pergunta, foi publicado na Neurology em outubro de 2023 um estudo que procurou estabelecer se uma dose menor do que a habitual de dexametasona seria benéfica aos pacientes. Este tópico revisa o tratamento agudo de enxaqueca e traz os resultados do estudo.
Ácido Acetilsalicílico (AAS) no Perioperatório
O artigo ASSURE-DES, publicado no Journal of the American College of Cardiology (JACC) em agosto de 2024, avaliou a suspensão ou manutenção do ácido acetilsalicílico como prevenção secundária no perioperatório. Este tópico aborda o ácido acetilsalicílico no perioperatório e os resultados do estudo.
Dor Abdominal no Pronto-Socorro
Dor abdominal é uma queixa muito presente no pronto-socorro, abordada classicamente pelo Dr. Cope em 1921. A evolução dos exames de imagem e a sobrecarga de pacientes trazem desafios próprios da atualidade. O New England Journal of Medicine publicou uma revisão sobre o tema em julho de 2024. Aproveitando a publicação, o tópico "Dor abdominal no pronto-socorro" discute pontos-chave sobre esse cenário.
Ventilação Não Invasiva (VNI)
A ventilação mecânica invasiva é essencial no manejo de formas graves de insuficiência respiratória. Contudo, está associada às complicações da intubação e da própria ventilação invasiva. Nesse contexto surge a ventilação não invasiva (VNI), uma tentativa de manejar insuficiência respiratória sem esses riscos. Essa revisão traz as aplicações de VNI, assim como a evidência sobre seu uso, complicações e aspectos técnicos.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023
Anualmente, o Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) lança diretrizes de tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A última revisão do ano de 2022 do Guia é sobre o GOLD 2023, revisando os conceitos importantes e trazendo as atualizações de DPOC.