Hipertensão Pulmonar

Algumas doenças aumentam muito o risco de HP. Nesses casos, deve-se ter alta suspeição de HP para evitar o diagnóstico tardio.

Baseando-se no risco, essas condições podem ser divididas em dois grupos: as que precisam de rastreio - mesmo em assintomáticos - e as que precisam de investigação no primeiro possível sintoma - para detecção precoce.

Condições com indicação de rastreio, mesmo em assintomáticos:

• Esclerose sistêmica
• Parentes de primeiro grau de pacientes com hipertensão da artéria pulmonar hereditária
• Paciente que irá fazer transplante hepático
• Pacientes que possuem a mutação BMPR2

Condições que motivam investigação nos primeiros sintomas, para detecção precoce:

• Hipertensão portal
• Infecção por HIV
• Doenças do tecido conjuntivo (exceto por esclerose sistêmica)
• Tromboembolismo pulmonar prévio

O método e periodicidade do rastreio ainda são incertos, mas a diretriz recomenda rastreio anual com ecocardiograma.

Ecocardiograma transtorácico (ECOTT) é o exame inicial de escolha na suspeita de HP. Anamnese, exame físico e exames complementares iniciais buscam indícios de disfunção de VD. Isso pode ser avaliado com mais segurança no ECOTT.

Os dois parâmetros mais importantes do ECOTT para estimar a probabilidade de HP são a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) e a velocidade do refluxo da tricúspide (VRT).

O cálculo da PSAP utiliza a VRT e medidas indiretas da pressão do átrio direito. A imprecisão na estimativa da pressão no átrio direito pode falsear os valores de PSAP. Assim, essa diretriz recomenda o uso apenas da VRT para estimar a possibilidade de HP.

Outros sinais que aumentam a probabilidade de HP são:

1. Nos ventrículos:
   • Diâmetro basal de VD/VE acima de 1.0
   • Achatamento de septo interventricular
   • TAPSE / PSAP < 0,55mm/mmHg
2. Na artéria pulmonar:
   • Tempo de aceleração na via de saída de VD < 105ms
   • Velocidade de regurgitação pulmonar diastólica precoce > 2.2m/s
   • Artéria Pulmonar maior que a raiz da aorta
   • Artéria Pulmonar > 25mm
3. Na veia cava inferior e átrio direito:
   • Área do átrio direito no final da sístole acima de 18cm²
   • Diâmetro da Cava Inferior acima de 21mm com redução de colapso inspiratória

Fluxograma 1

Com as informações da avaliação clínica e do ECOTT, a diretriz sugere a abordagem do fluxograma 1 para guiar a investigação de HP.

A definição de HP é baseada em parâmetros hemodinâmicos obtidos através da cateterização de câmaras cardíacas direitas. Três valores principais são estimados através desse exame:

• Pressão média de artéria pulmonar (PAPm)
• Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP)
• Resistência vascular pulmonar (RVP)

HP é definida por uma PAPm acima de 20 mmHg.

A diretriz reduziu o limite de PAPm de 25 para 20 mmHg motivada por estudos mostrando pior prognóstico nesta população. Essa mudança traz consigo o problema de que as terapias estabelecidas para HP foram testadas em pacientes com PAPm acima de 25 mmHg. Isso pode atrapalhar a decisão de quando e como tratar os pacientes com PAPm entre 20 e 25 mmHg.

Com esses parâmetros, é possível subcategorizar a HP como pré-capilar. Nesses casos, a HP não é causada por uma sobrecarga da circulação esquerda. Os valores que definem HP pré-capilar são POAP - medida que reflete a pressão do átrio esquerdo - abaixo de 15 mmHg e RVP acima de 2 Wu.

Quando a HP é pós-capilar - POAP acima de 15 mmHg - a RVP auxilia a estimar se existe um componente da pré-capilar envolvido no quadro. Valores acima de 2 Wu - principalmente acima de 5 Wu - indicam que existe um componente de pré-capilar (veja tabela 1).

Tabela 1

A taxa de complicações do cateterismo de câmaras direitas é baixa. O procedimento é contraindicado se houver presença de trombos nas câmaras direitas, endocardite ou valvas mecânicas. O evento adverso mais temido é a perfuração da artéria pulmonar.

A classificação dos grupos de HP não mudou nessa nova diretriz. A classificação agrupa doenças que possuem mecanismos fisiopatológicos, características hemodinâmicas e tratamentos parecidos.

Os grupos são:

• Grupo 1 - Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP)
• Grupo 2 - HP associada à disfunção cardíaca esquerda
• Grupo 3 - HP associada à doenças pulmonares
• Grupo 4 - HP associada à obstruções arteriais pulmonares
• Grupo 5 - HP associada à mecanismos multifatoriais ou não estabelecidos

Na tabela 2 estão as subdivisões dos grupos e exemplos de doenças relacionadas.

Tabela 2

Após o ECOTT levantar a suspeita de HP, o diagnóstico deverá ser confirmado através do cateterismo de câmaras direitas em centros especializados no diagnóstico e tratamento de HP. Após a confirmação do diagnóstico, o cateterismo já consegue avaliar se a etiologia da HP é do grupo 2 (pós-capilar) através da PAOP e RVP.

Em pacientes que não possuem uma etiologia definida para a HP na história, recomenda-se a cintilografia de ventilação/perfusão para excluir HP do grupo 4 e tomografia de tórax e medida da capacidade pulmonar de difusão do monóxido de carbono (DLCO) para avaliar possíveis causas do grupo 3.

É recomendado a coleta de sorologia para HIV, perfil tireoidiano e hemograma para investigação de etiologia e condições associadas a HP, além de ultrassom doppler de abdome para avaliar hipertensão portal.

Enquanto o termo HP serve para descrever todos os pacientes com essa condição, hipertensão arterial pulmonar (HAP) engloba apenas os pacientes do grupo 1.

É recomendado ao paciente com HAP que mantenha atividade física mesmo dentro da sua limitação, evitar retenção de fluidos com diureticoterapia, oxigenioterapia em caso de hipoxemia e vacinação.

A diretriz orienta considerar anticoagulação, já que pacientes com HAP possuem maior risco de trombose pulmonar. A literatura é conflitante quanto ao benefício dessa terapia, com artigos mostrando maior risco de sangramento em pacientes com HP associado a esclerose sistêmica, por exemplo.

A terapia direcionada para HAP depende de outro teste realizado no cateterismo de câmaras direitas: o teste de vasorreatividade. Esse teste consiste na administração de óxido nítrico inalatório ou iloprost inalatório e aferição da PAPm. Caso a PAPm sofra uma redução de 10 mmHg ou mais e para valores menores que 40 mmHg, sem déficit no débito cardíaco, considera-se um teste de vasorreatividade positivo.

Esse teste é realizado apenas em pacientes com HAP idiopática, hereditária ou induzida por drogas. Se o teste for positivo, o paciente pode se beneficiar de terapia com bloqueador de canal de cálcio como nifedipina, diltiazem e anlodipino.

A terapia em pacientes com teste de vasorreatividade negativo ou que não foram testados envolve três classes:

• Antagonistas do receptor da endotelina
• Inibidores da fosfodiesterase e estimuladores da guanilato ciclase
• Análogos da prostaciclinas

Agrupamos exemplos de medicamentos e seus principais eventos adversos na tabela 3.

Tabela 3

A escolha de qual droga utilizar e com quantas medicações iniciar - seja em mono, dupla ou tripla terapia - envolve a etiologia da HP, a gravidade e as comorbidades.

HP devido disfunção ventricular esquerda (grupo 2) é responsável por 65 a 80% dos casos de HP. Na maioria das vezes, esse é o único componente para a HP. Nessas situações, o tratamento envolve a otimização das medicações para insuficiência cardíaca e a terapia vista no grupo 1 não é recomendada.

Em pacientes que possuem o componente pré-capilar associado - RVP acima de 5 Wu visto no cateterismo - pode existir benefício de inibidor de fosfodiesterase, visto em estudos retrospectivos com pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada [2].

No grupo 3 - HP por doenças pulmonares - o plano terapêutico também é majoritariamente tratar a doença de base, incluindo oxigenioterapia e ventilação não invasiva quando indicados. Apesar de muitas tentativas, a literatura acumula vários trabalhos com desfechos negativos nesse contexto. O mais promissor é o uso de treprostinil inalatório em pacientes com HP secundária a doença pulmonar intersticial no trabalho INCREASE [3]. Ainda não há recomendação estabelecida para essa droga.

A doença tromboembólica pulmonar crônica - conhecida também como TEP crônico - é a principal representante do grupo 4. A suspeita surge mais comumente depois de um episódio de TEP em que, após no mínimo 3 meses de anticoagulação, os sintomas persistem. Quando isso ocorre, deve-se solicitar uma cintilografia de ventilação-perfusão para verificar a presença de mismatch. A cintilografia de ventilação-perfusão é a principal ferramenta para excluir TEP crônico na investigação de HP.

Qualquer obstrução de artéria pulmonar é também colocada nesse grupo, englobando neoplasias, arterites, estenoses adquiridas ou congênitas e corpos estranhos.

O tratamento inespecífico se assemelha ao grupo 1, recomendando-se atividade física, vacinação e oxigenoterapia se necessário.

No grupo 4 está recomendada anticoagulação por tempo indeterminado com um bom nível de evidência.

Recomenda-se também rastreio para síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF), já que 10% da população com HP por TEP crônico possui essa doença.

Caso o trombo seja acessível, o tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica. A viabilidade desse tratamento depende da posição do trombo e da expertise da equipe cirúrgica local.

Caso o trombo seja inoperável ou refratário à cirurgia, está indicado a medicação riociguat. Outra terapia em ascensão é a angioplastia pulmonar por balão. Os outros medicamentos utilizados no grupo 1 podem ser utilizados nesse grupo 4 como off-label.

No grupo 5, a diretriz não faz nenhuma recomendação devido a heterogeneidade desse grupo, necessitando de terapias individualizadas para cada situação.