Desprescrição de inibidores de bomba de prótons
A Associação de Gastroenterologia Americana (AGA) publicou um documento em fevereiro de 2022 sobre a desprescrição de inibidores de bomba de prótons (IBP) [1]. Vamos ver quando e como fazer!
Porque isso é um problema?
A prevalência do uso de IBP tem aumentado progressivamente. Muitas vezes, esse é um medicamento que persiste sendo utilizado sem indicação. Estima-se que 25% dos pacientes que começam um IBP permanecem tomando por pelo menos um ano, apesar de o tempo recomendado de uso ser menor.
A facilidade de adquirir nas farmácias e o perfil aparentemente seguro dos IBP são possíveis explicações para o uso indiscriminado. As complicações do uso da medicação (como neoplasia gástrica, fratura, demência) derivam de estudos observacionais, dificultando o estabelecimento de uma causalidade clara.
Como não há benefício em tomar por tanto tempo, a única coisa que resta são os riscos, apesar de remotos. Sem contar os malefícios não biomédicos como polifarmácia e prejuízo financeiro.
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Indicações do uso de IBP
A maioria das indicações do uso de IBP são para períodos curtos (menores que 8 semanas). Contudo, existem algumas indicações de uso de IBP por períodos prolongados, como:
- Complicações ou condições associadas à DRGE
- Esofâgo de Barret e adenocarcinoma de esofâgo
- Esofagite erosiva com classificação endoscópica de Los Angeles C e D
- Complicações mecânicas de DRGE como estenose péptica
- Retardar a progressão de fibrose pulmonar idiopática
- Esofagite Eosinofílica
- Risco de Sangramento Gastrointestinal
- Síndrome de Zollinger-Ellison
- Proteção gástrica para paciente que necessitam de AAS ou AINE mas com alto risco de sangramento gastrointestinal
Pacientes com indicações de curtos períodos, mas que tiveram recorrência dos sintomas após interromper o IBP, também podem necessitar de períodos mais longos.Veja as recomendações na tabela 1.
O que vale marcar são as situações que NÃO possuem indicação para IBP. A principal é para sintomas persistentes na garganta, como: rouquidão, dor de garganta, tosse e sensação de engasgo. O trabalho TOPPITS, publicado no BMJ em 2021, randomizou 1427 pacientes com esses sintomas por mais de 6 semanas a tomarem IBP ou placebo [2]. Não houve diferença entre os grupos!
Dose dobrada
A dose dobrada de IBP (seja dois comprimidos pela manhã ou 1 comprimido duas vezes ao dia) não possui evidência para uso crônico. Só existem dois benefícios estabelecidos para esse uso:
- Período agudo da hemorragia digestiva por úlcera péptica.
- Síndrome de Zollinger-Ellison.
É razoável tentar uma dose maior de IBP em pacientes com sintomas refratários. Contudo, em um trabalho com pacientes com DRGE, 80% dos que utilizaram dose superior conseguem depois reduzir para doses habituais sem mudanças no sintomas. Vale a tentativa de desprescrever!
E como desprecrever?
O primeiro ponto é avisar que podem ocorrer sintomas de rebote na hora da retirada. Eles predominam nas primeiras 8 semanas, mas podem durar até 6 meses. Sintomáticos como antiácidos, antagonistas H2 e até mesmo doses eventuais de IBP são opções nesses casos. Quando os sintomas de rebote duram mais de 8 semanas, é válido considerar terapias mais longas ou até cirurgias gastrointestinais devido à refratariedade.
Reduzir de maneira gradual não teve diferença em relação a reduzir de maneira abrupta. A taxa de sintomas de rebote é a mesma. As duas estratégias podem ser utilizadas!
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