Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - GOLD 2023

A espirometria é mandatória para o diagnóstico de DPOC. As indicações clínicas para considerar DPOC e realizar espirometria estão na tabela 2.

Tabela 2

Tosse crônica é um indicativo de DPOC, mesmo sem secreção. Secreção excessiva deve levantar a suspeita de bronquiectasia. Crises de tosse podem causar síncope ou fraturas de arcos costais.

Alguns pacientes sem diagnóstico se apresentam em uma exacerbação. Nesses casos, a hipótese de DPOC deve ser levantada especialmente na presença de fatores de risco. Alguns relatam que tem resfriados/gripes prolongadas e mais intensas que as outras pessoas, um relato que também é suspeito para DPOC em pessoas de risco.

O rótulo de "DPOC presumido", assumindo o diagnóstico apenas com base em dados clínicos, é perigoso e deve ser temporário. Estudos mostram que muitos pacientes não realizam espirometria após a suspeita de DPOC [2]. A história e o exame físico não são bons preditores de obstrução ao fluxo de ar na espirometria [3]. Muitos pacientes tratados para DPOC sem espirometria não tem obstrução de fluxo de ar quando realizam o exame [4].

O exame físico ajuda pouco no diagnóstico. Os sinais de obstrução ao fluxo aéreo estão presentes apenas em casos avançados. A ausência desses sinais não exclui a possibilidade de DPOC.

Tabela 3

Os diagnósticos diferenciais principais estão na tabela 3. A diferenciação mais difícil é com asma. Asma e DPOC podem estar presentes no mesmo paciente. O termo ACOS - denotando uma sobreposição entre asma e DPOC - não deve ser mais utilizado.

Deve-se utilizar os resultados de velocidade expiratória forçada no primeiro segundo (VEF1) e capacidade vital forçada (CVF) na relação VEF1/CVF. Os valores utilizados devem ser obtidos após a administração de broncodilatador.

O critério espirométrico permanece o mesmo. Uma relação VEF1/CVF pós broncodilatador menor que 0,7 é diagnóstica de obstrução ao fluxo de ar não totalmente reversível. Esse achado não é específico de DPOC, podem ocorrer na asma e em outras doenças pulmonares.

O GOLD introduz dois conceitos novos de condições precursoras de DPOC: pré-DPOC e PRISm. Pré-DPOC são pessoas com sintomas respiratórios e/ou alterações estruturais pulmonares (ex.: enfisema em tomografia) e/ou alterações fisiológicas (ex.: VEF1 reduzido), mas com a relação VEF1/CVF preservada. PRISm - do inglês Preserved Ratio Impaired Spirometry - agrupa pessoas com espirometria alterada, mas VEF1/CVF normal. Essas pessoas têm risco de evoluírem para DPOC, mas nem todas evoluem. Mais estudos são necessários para caracterizar melhor a história natural desses grupos.

Após o diagnóstico, três pontos devem ser avaliados:

• Gravidade da obstrução ao fluxo de ar
• Risco de exacerbações
• Intensidade dos sintomas

Tabela 4

A obstrução ao fluxo de ar é avaliada pela VEF1 após o broncodilatador em porcentagem em relação ao predito. O paciente então é classificado conforme a tabela 4. A espirometria deve ser repetida anualmente.

A avaliação clínica dos pacientes mudou. Antes, risco de exacerbações (alto/baixo) e intensidade dos sintomas (alta/baixa) se combinavam em quatro grupos (A, B, C e D) para guiar o tratamento.

Considerando a relevância clínica das exacerbações, a orientação agora é primeiro avaliar o risco delas acontecerem. Se o paciente for de alto risco - pelo menos uma exacerbação com hospitalização ou duas idas ao pronto socorro - ele está na categoria E.

Tabela 5

Se o risco de exacerbações for baixo, aí avalia-se a intensidade dos sintomas. Se a intensidade for alta - questionário mMRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10 - o paciente está na categoria B. Se a intensidade for baixa, está na categoria A.

Tabela 6

A saturação de oxigênio deve ser aferida em toda consulta. Se ≤ 92%, deve-se solicitar uma gasometria arterial.

Tomografia de tórax deve ser considerada nas seguintes situações:

• Exacerbações frequentes, com tosse intensa e produção excessiva de secreção - pelo diagnóstico diferencial com bronquiectasia.
• Sintomas desproporcionais ao achados da prova de função pulmonar.
• VEF1 < 45% do predito e candidatos a intervenção cirúrgica - cirurgia redutora de volume pulmonar é uma opção para pacientes com hiperinsuflação e enfisema predominando nos lobos superiores.
• Pacientes que entram no critério de rastreio de câncer de pulmão.

Todo paciente com DPOC deve ser rastreado uma vez para deficiência de alfa-1 antitripsina.

As principais intervenções não farmacológicas de DPOC estável são:

• Cessar o tabagismo
• Vacinas
• Reabilitação pulmonar
• Oxigenoterapia domiciliar
• Ventilação não invasiva
• Cirurgias

Todo paciente tabagista com DPOC deve ser aconselhado a cessar o tabagismo. Um programa de cessação tabagismo com disponibilidade de medicações deve ser oferecido. Para mais informações, ouça Episódio 11: Tabagismo. Outros fatores de risco como fogão a lenha, ambientes mal ventilados e poluição devem ser abordados e, se possível, afastados do paciente.

O GOLD recomenda vacinas para os seguintes agentes, a depender das diretrizes locais: influenza, Sars-CoV-2, pneumococo, coqueluche (dTPa, para aqueles não vacinados na infância), zoster (se mais de 50 anos). Para saber mais sobre a vacina de penumococo, acesse "Vacina Pneumocócica no Adulto".

A reabilitação pulmonar é uma intervenção ampla que envolve treinamento com exercícios, educação e auto-manejo. A reabilitação reduz desfechos significativos, incluindo mortalidade e hospitalizações. O benefício maior é em pacientes com exacerbações. A terapia está indicada em DPOC GOLD B e E.

A oxigenoterapia domiciliar é capaz de reduzir a mortalidade. Os critérios e o seguimento estão sumarizados no fluxograma 1. A reavaliação em 60 a 90 dias é necessária, pois muitos pacientes saem do critério após algumas semanas.

Fluxograma 1

Ventilação não invasiva (VNI), sempre lembrada nas exacerbações, pode ser utilizada em casos selecionados de DPOC estável. Os pacientes que podem se beneficiar são aqueles com hospitalização recente e hipercapnia persistente (pCO2 > 53 mmHg).

Tabela 7

Intervenções cirúrgicas e broncoscópicas são opções para alguns pacientes com DPOC. A cirurgia mais respaldada é a cirurgia de redução dos volumes pulmonares, indicada para pacientes com predomínio de enfisema em lobo superior. Esse tipo de cirurgia pode reduzir a mortalidade. A colocação de válvulas endobrônquicas unidirecionais é uma alternativa em pacientes com enfisema grave. O transplante de pulmão pode ser realizado na DPOC avançada, pesando risco de complicações e disponibilidades de órgãos.

Não existem ensaios clínicos randomizados para guiar o início da terapia. O GOLD propõe dois algoritmos, um para início e outro para ajuste medicamentoso. O início da terapia é guiado pela classificação A, B e E.

Figura 2

Pacientes do grupo A - pouco sintomáticos e com baixo risco de exacerbação - devem usar um broncodilatador, seja beta agonista ou antimuscarínico. Drogas de longa ou curta ação podem ser usadas, mas a de longa ação são preferíveis.

Pacientes do grupo B - muito sintomáticos e com baixo risco de exacerbação - devem usar um beta agonista de longa ação (LABA) e um antimuscarínico de longa ação (LAMA) associados. O estudo EMAX encontrou superioridade da combinação LABA+LAMA em relação ao LAMA em vários desfechos [5]. Se a combinação não for possível, um LABA ou LAMA podem ser usados isoladamente, sem evidência de superioridade de um sobre o outro. As coortes mostram que esses pacientes comumente têm comorbidades que pioram os sintomas e estas devem ser pesquisadas ativamente.

Pacientes do grupo E - alto risco de exacerbação, independente de sintomas - devem usar uma combinação de LABA+LAMA. Essa combinação garante maior redução de exacerbações.

Para pacientes do grupo E, se os eosinófilos forem maiores que 300 células/mcL, deve-se considerar iniciar já com a tripla terapia contendo corticoide inalatório (ICS), LABA e LAMA. Os ICS não têm papel na redução de sintomas de DPOC, mas podem ajudar alguns pacientes a terem menos exacerbações. Existe uma relação direta entre o benefício dos ICS e a contagem de eosinófilos no sangue.

A combinação de LABA e ICS, muito utilizada na asma, é desencorajada na DPOC. Se existe possibilidade de benefício com ICS, a combinação de ICS+LABA+LAMA deve ser prescrita. Se um paciente tem asma e DPOC ao mesmo tempo, deve-se seguir primariamente a linha de tratamento da asma. Nesses casos, o tratamento sempre deve conter um ICS.

Fluxograma 2

O ajuste medicamentoso depende do componente que está persistindo apesar do tratamento: os sintomas (especialmente a dispneia) ou as exacerbações. Em todos os casos, o primeiro passo é sempre checar aderência, técnica de uso dos dispositivos inalatórios e presença de comorbidades.

Se o paciente persiste com dispneia, deve-se associar LABA+LAMA. Se mesmo assim persistir, as opções são:

• Combinar as medicações em um único dispositivo
• Trocar o dispositivo inalatório
• Instituir ou escalonar tratamentos não farmacológicos
• Investigar outras causas de dispneia

Se o paciente persiste com exacerbações, deve-se checar a contagem de eosinófilos e se > 300 células/mcL prescrever a associação ICS+LABA+LAMA. Se os eosinófilos forem < 300 células/mcL, a orientação é associar LABA+LAMA. Se mesmo com a associação LABA+LAMA o paciente tem exacerbações, vale a tentativa de ICS+LABA+LAMA se eosinófilos> 100 células/mcL.

Alguns pacientes continuam tendo exacerbações mesmo com tripla terapia de ICS+LABA+LAMA ou com LABA+LAMA e eosinófilos < 100 células/mcL. Nesse cenário, existem duas opções. Para aqueles com VEF1 < 50% do predito e com bronquite crônica (tosse produtiva por pelo menos 3 meses por ano em dois anos consecutivos), está indicada a adição de inibidor de fosfodiesterase-4 como o roflumilaste. Outra opção, esta para aqueles com DPOC por tabagismo, é acrescentar azitromicina 500mg três vezes por semana.

Os ICS, apesar de reduzirem exacerbações, aumentam o risco de pneumonia. Se após a introdução do ICS começarem a ocorrer pneumonias, deve-se suspender o ICS. Em pacientes com eosinófilos > 300 células/mcL, existe maior risco de exacerbações após a retirada do ICS.

O GOLD 2023 define uma exacerbação de DPOC como:

"piora da dispneia e/ou tosse com secreção que ocorre em menos de 14 dias que pode ser acompanhada por taquipneia e/ou taquicardia comumente associada a aumento da inflamação local e sistêmica causada por infecção, poluição ou outros insultos".

O quadro de exacerbação de DPOC é inespecífico. Os diagnósticos diferenciais mais comuns são pneumonia, insuficiência cardíaca e embolia pulmonar. Os três devem ser procurados ativamente.

Muitos pacientes com tromboembolismo pulmonar (TEP) tem apresentação clínica similar a exacerbação de DPOC. Eles podem ter queixas respiratórias, hipoxemia e imagem pulmonar sem imagem sugestiva de pneumonia. Deve-se desconfiar de TEP em exacerbações com pouca secreção, hipoxemia e ausência de melhora.

O GOLD recomenda dosar a proteína C reativa em pacientes com suspeita de exacerbação de DPOC. Além de ajudar na decisão de iniciar antibióticos, quando está menor que 10 mg/L se associa com exacerbações mais leves (veja o tópico "Antibióticos para DPOC Exacerbada").

Os sintomas mais intensos de exacerbação duram de 7 a 10 dias. Em 8 semanas, até 20% dos pacientes ainda não se recuperaram completamente.

A primeira medida válida para todas as exacerbações é o uso de broncodilatadores de curta ação. Beta agonistas (SABA), com ou sem antimuscarínicos (SAMA), devem ser usados. Mesmo com a adição dos agentes de curta ação, não se deve suspender os agentes de longa ação caso o paciente já fizesse uso (apesar que isso nunca foi estudado). Se o paciente não usava agentes de longa ação, estes devem ser adicionados sempre antes da alta hospitalar.

Os corticóides sistêmicos podem reduzir o tempo de recuperação, abreviar a internação, diminuir a chance de recorrência e melhorar a oxigenação. Esses resultados foram obtidos principalmente em pacientes tratados dentro do hospital. A dose é de 40mg de prednisona por 05 dias.

O GOLD recomenda o uso de antibióticos nas seguintes situações:

• Presença de purulência do escarro e pelo menos um dos critérios a seguir: piora da dispneia e aumento do volume do escarro.
• Necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.

O tempo de antibiótico é de 5 a 7 dias, preferindo 5 dias em pacientes fora do hospital. A escolha inicial do antibiótico envolve amoxicilina/clavulanato ou macrolídeo. Deve-se coletar cultura do escarro em pacientes com exacerbações frequentes, limitação grave ao fluxo de ar ou necessidade de ventilação mecânica. Há maior chance de bactérias resistentes nessas situações.

A ventilação não invasiva é a estratégia ventilatória preferencial em DPOC exacerbada. A taxa de sucesso é de 80 a 85%. A VNI reduz a mortalidade na DPOC exacerbada. As indicações estão na tabela 8. Se o paciente tolera 4 horas sem VNI, já pode suspender sem necessidade de desmame.

Tabela 8

Além de condição clínica em deterioração, o GOLD recomenda admissão em UTI para pacientes com pO2 menor que 40 e acidose respiratória com pH menor que 7,25.

Após a alta, orienta-se um retorno entre 1 semana e 1 mês e um segundo retorno entre 3 a 4 meses.