Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid) para Tratamento de COVID-19
Nirmatrelvir/ritonavir é um antiviral contra COVID-19 recentemente liberado para venda no Brasil. Trouxemos esse tópico para revisar os trabalhos que embasam o tratamento.
Sobre a medicação
O nirmatrelvir é uma medicação oral. Ele inibe a protease 3CL do Sars-CoV-2, uma enzima essencial para a replicação viral.
O ritonavir é um inibidor de protease do HIV, sem efeito direto contra o Sars-CoV-2. Contudo, a droga também inibe a enzima P450-3A4 melhorando a farmacocinética do nirmatrelvir.
Registre-se e ganhe 2 tópicos gratuitos da sua preferência!
Se você já é um membro do Guia TdC, faça o Login. Faça o login e conheça o Guia!Veja o que o Guia TdC te oferece:
- O Guia TdC é uma biblioteca de estudos bem selecionados resumidos em texto e em áudio, juntamente com todas as referências utilizadas. Tudo isso por um preço super acessível.
- Receba semanalmente as últimas recomendações e novidades com impacto direto na prática diária.
- Junte-se aos mais de 3.000 assinantes e atualize-se sem esforço.
Estudo em não vacinados
Em abril de 2022 foi publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) um estudo controlado duplo-cego e randomizado comparando a eficácia de nirmatrelvir/ritonavir com placebo em pacientes com COVID-19 [1].
O estudo avaliou 2102 pacientes ambulatoriais não vacinados e com alto risco de progressão para COVID-19 grave (ver tabela 1). Dos pacientes que receberam o tratamento, 8 foram hospitalizados ou morreram por COVID-19 contra 66 pacientes no grupo placebo resultando em uma redução relativa do risco de 87,8%.
Os efeitos colaterais mais comuns foram disgeusia e diarreia.
Estudos em vacinados
Apesar dos bons resultados, o estudo incluiu apenas pacientes não vacinados. Segundo o Ministério da Saúde, 85% da população brasileira está completamente vacinada - com esquema de duas doses ou esquema de dose única completo. Existe a dúvida de quanto os dados podem ser extrapolados para as pessoas vacinadas.
Três estudos avaliaram retrospectivamente o uso de nirmatrelvir/ritonavir em pacientes vacinados [2, 3]. Dois avaliaram o desfecho composto de hospitalização e morte por COVID-19 e outro adicionou procura ao pronto-socorro como desfecho. Os 3 trabalhos encontraram diminuição do desfecho composto, especialmente em pacientes de alto risco. Um dos estudos não identificou diminuição de desfecho composto em pacientes com menos de 65 anos. A redução relativa do risco foi menor se comparado ao estudo com não vacinados, variando de 45 a 56%. Os estudos possuem desfecho e desenho diferentes, limitando a comparação direta entre eles.
Prescrição no Brasil
O Ministério da Saúde publicou um manual de prescrição da medicação no Brasil. Atualmente o nirmatrelvir/ritonavir é recomendado nas seguintes situações, independente do status vacinal:
- Pacientes ≥ 65 anos
- Pacientes ≥ 18 anos que sejam imunossuprimidos
A distribuição da medicação é preferencial para o governo federal que já distribuiu para os estados. Até dezembro de 2022, a medicação não estava amplamente disponível nas farmácias. Para obter a medicação via SUS o fluxo é estabelecido através das secretarias de saúde.
Os detalhes de dose, tempo de tratamento e contraindicações estão na tabela 2.
Rebote
Após o uso de nirmatrelvir/ritonavir pode ocorrer piora dos sintomas nas primeiras semanas após a infecção. O teste de antígeno pode se tornar positivo após estar negativo.
A recomendação do Center for Disease Control and Prevention (CDC) é que esses pacientes não recebam um novo tratamento, pois não existe evidência de eficácia nesse cenário. Contudo o paciente deve retornar ao isolamento, seguindo o mesmo procedimento de um quadro de COVID-19. Alguns especialistas sugerem um novo tratamento em pacientes imunossuprimidos.
Aproveite e leia:
Tratamento de COVID-19 Ambulatorial
A COVID-19 ainda é a maior causa de síndrome respiratória aguda grave no Brasil em 2024, ressaltando a importância da busca por um tratamento eficaz. O nirmatrelvir/ritonavir (paxlovid®) diminui o risco de hospitalização em pacientes não vacinados, mas o benefício em pacientes vacinados ainda é incerto. Em abril de 2024 foi publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) um estudo que avalia a medicação em pacientes vacinados. Esse tópico revisa o tratamento ambulatorial de COVID-19, assim como o isolamento domiciliar e as recomendações sobre vacinação.
Nefropatia por Contraste
Há décadas, a infusão de contraste iodado tem sido associada a lesão renal aguda. Em janeiro de 2023, a Intensive Care Medicine publicou um estudo sobre nefropatia induzida por contraste em pacientes com lesão renal aguda pré-existente. Aproveitamos a publicação para revisar e atualizar o tema neste tópico.
Ultrassom à Beira Leito para Diagnóstico de Fasciíte Necrosante
A fasciite necrosante é uma infecção grave e rara. O diagnóstico é difícil porque tem poucos sinais clínicos indicativos ou exames laboratoriais específicos. Em março de 2023 foi publicado no The American Journal of Emergency Medicine uma revisão sistemática sobre o uso da ultrassonografia à beira leito no diagnóstico dessa condição e aproveitamos para revisar o assunto.
Febre de Origem Indeterminada
Febre de origem indeterminada (FOI) é reconhecida há mais de um século. Ao longo dos anos sua definição já foi revisitada algumas vezes. Independente dessas definições, FOI deve ser considerada quando um paciente apresenta febre sem uma causa clara, mesmo com investigação hospitalar ou ambulatorial adequada, por um período de tempo suficiente para excluir febre autolimitada. Em fevereiro de 2022, foi lançada uma revisão no New England Journal of Medicine sobre o tema e trazemos os principais pontos aqui:
Asma e Uso de Beta Agonistas de Curta Ação
É comum os pacientes recorrerem a beta agonistas de curta ação (SABA) em uma crise de asma. Porém, confiar apenas nos SABA não é uma boa opção. Um estudo apresentado na conferência da American Thoracic Society e publicado no New England Journal of Medicine acrescentou evidências nesse tema. Vamos ver os achados e rever o tratamento inicial de asma.