Diagnóstico de Pneumocistose

Uma evolução gradual de tosse seca, febre e dispneia com hipoxemia é o quadro típico de PCP em pessoas com HIV. O paciente se apresenta, em média, com 3 semanas de sintomas [10]. Em pacientes sem HIV a apresentação pode ser mais aguda, de forma fulminante. Hipoxemia é um achado comum nesses pacientes podendo ser ao repouso ou ao exercício [11].

Não existe achado radiográfico patognomônico de PCP. O achado clássico é de infiltrado intersticial bilateral em radiografia de tórax. No início do quadro a radiografia de tórax pode ser normal [12].

A tomografia de tórax é mais sensível e o achado principal é de infiltrado em vidro fosco bilateral com predomínio central [13, 14]. Outros achados mais raros são: bolhas, cistos, nódulos e acometimento preferencial do lobo superior direito. A cavitação é rara e pode indicar outra doença concomitante. Uma tomografia normal torna o diagnóstico de PCP muito improvável.

O Pneumocystis não cresce em cultura por métodos convencionais.

O exame diagnóstico de escolha é a identificação do Pneumocystis por imunofluorescência direta em escarro induzido, lavado broncoalveolar (LBA) ou amostras de tecido de biópsia. A sensibilidade do teste com amostra de escarro induzido é de 55% e a especificidade de 98,7% [15]. Já com o LBA a sensibilidade é de 90-97% e a especificidade de 94-99,6% [16, 17]. Assim, o escarro induzido é uma alternativa viável a depender das condições do paciente e dos recursos de cada serviço. Além da imunofluorescência direta existem outros métodos menos sensíveis para identificação do Pneumocystis como a metenamina de prata de Grocott-Gomori e branco de Calcofluor (veja tabela 1).

Tabela 1

Outro método possível de identificação é por amplificação via reação em cadeia de polimerase (PCR). Esse método molecular se mostrou mais sensível que a imunofluorescência direta em amostras de escarro induzido e semelhante em amostras de LBA [18-20]. Contudo, o PCR não consegue diferenciar colonização de infecção favorecendo falsos-positivos.

Métodos de identificação sorológicos com IgM e IgG são pouco disponíveis e até o momento não têm papel no diagnóstico [21].

Mesmo após o início do tratamento é possível encontrar microrganismos residuais em secreção brônquica. Até 88% dos pacientes apresentam cistos residuais do fungo nas secreções após 2 semanas de início do tratamento [22].

O LDH aumenta em pacientes com PCP. Porém pode aumentar em outras doenças pulmonares como pneumonia bacteriana e tuberculose disseminada, sendo pouco específico [23]. Em pacientes com neoplasia o LDH pode estar aumentado pela própria doença de base.

Fluxograma 1

A 1,3-beta-D-glucana (BDG) é um componente da parede dos fungos e está geralmente aumentada em pacientes com PCP. Esse exame já foi comentado no tópico "Biomarcadores de infecções fúngicas". A BDG possui sensibilidade de 91% e pode auxiliar a descartar a doença em alguns cenários. Infelizmente é pouco disponível no Brasil. O trabalho em questão apresenta uma proposta de algoritmo utilizando BDG (fluxograma 1).