O corte de hemoglobina glicada (HbA1c) adequado varia conforme as diretrizes. A SBD e a American Heart Association (AHA) recomendam um valor de HbA1c menor que 8% para cirurgias eletivas, enquanto a diretriz europeia recomenda um valor de HbA1c menor ou igual a 8,5% [11, 12]. 

Em pacientes com DM prévio, quando a HbA1c for superior ao alvo estipulado, deve-se considerar a possibilidade de adiar a cirurgia para controle glicêmico adequado. Em caso de procedimentos sensíveis ao tempo, a cirurgia não deve ser adiada para controle da HbA1c e pode-se optar pela internação para controle glicêmico mais rápido e objetivar uma glicemia entre 140 e 180 mg/dL antes da cirurgia. 

A SBD recomenda verificar o valor da glicemia no dia da cirurgia e, caso acima de 250 mg/dL, considerar adiar a cirurgia eletiva até a glicemia ficar abaixo de 250 mg/dL. Esse ajuste pode ser realizado até quatro horas antes da cirurgia. Em pessoas com DM tipo 1, recomenda-se testar cetonemia se a glicemia estiver acima de 250 mg/dL.

Sugere-se que as cirurgias sejam realizadas preferencialmente no início da manhã, evitando períodos prolongados de jejum.

Há divergência entre as recomendações de manter ou suspender os hipoglicemiantes orais no perioperatório. As orientações estão disponíveis na tabela 1. Todos os hipoglicemiantes orais podem ser reiniciados quando o paciente retomar a dieta, na ausência de contraindicações. 

Tabela 1

Em pacientes em uso de inibidores de SGLT2 submetidos a cirurgia de emergência, sugere-se suspender imediatamente a medicação. Nesse cenário de cirurgia de urgência em que a medicação foi tomada próximo ao procedimento, a SBD recomenda acompanhar a cetonemia capilar diariamente por três a cinco dias ou enquanto o paciente permanecer em jejum oral [10].

Tabela 2

Os análogos de GLP-1 e agonistas duais GIP/GLP-1 (tirzepatida) devem ser suspensos em procedimentos que envolvam sedação anestésica ou anestesia geral. Eles retardam o esvaziamento gástrico, aumentando o risco de broncoaspiração [13, 14]. As recomendações estão disponíveis na tabela 2. A ultrassonografia gástrica é uma opção para avaliar a presença de volume residual pré-procedimento em pacientes utilizando análogos de GLP-1 ou com risco de gastroparesia, auxiliando na decisão de proceder com a cirurgia. O volume residual gástrico aumentado foi definido pela presença de qualquer resíduo sólido ou 1,5 mL/kg de líquidos claros na ultrassonografia [15].

O ajuste da insulinoterapia também varia conforme as diretrizes. A tabela 3 resume as orientações do manejo no perioperatório. A SBD reforça a recomendação de manter a insulina basal em pacientes com DM tipo 1 ou pancreatectomia prévia pelo risco de cetoacidose diabética. 

Tabela 3

As doses de insulina rápida e ultrarrápida fixas devem ser suspensas no jejum e usadas apenas para correção de hiperglicemia (tabela 4). A glicemia deve ser verificada a cada duas ou quatro horas enquanto permanecer o jejum [16]. A meta é manter a glicemia entre 140 a 180 mg/dL, evitando valores abaixo de 70 mg/dL (classe I, nível A). O controle glicêmico intensivo aumentou episódios de hipoglicemia, sem redução de mortalidade por todas as causas [17]. Mais detalhes sobre o uso de insulina para controle de glicemia no hospital podem ser vistos em "Controle de Glicemia no Paciente Internado".

Tabela 4

Em pacientes submetidos a cirurgia de grande porte com pós-operatório na UTI, o controle de hiperglicemia deve ser realizado com insulina regular por via intravenosa no pós-operatório imediato. Em pacientes fora da UTI, a correção poderá ser realizada com insulina via subcutânea (classe I, nível A).

Este trabalho está avaliando o resmetirom no tratamento de MASH [1]. Os resultados do acompanhamento de 52 semanas foram publicados no New England Journal of Medicine, porém o estudo está em andamento e o planejamento é que acompanhe os pacientes por 54 meses.

O MAESTRO-NASH é um estudo de fase três, duplo cego, randomizado e multicêntrico, envolvendo 245 centros em 15 países, patrocinado pela fabricante do medicamento (Madrigal Pharmaceuticals®). Para serem incluídos, os pacientes deviam ter pelo menos três de cinco fatores de risco cardiovasculares e biópsia hepática com fibrose e MASH com escore de atividade > 4. Os critérios de exclusão envolviam consumo de álcool em quantidades associadas a esteatose e hemoglobina glicada > 9%.

Os indivíduos foram randomizados para receber resmetirom 80 mg, resmetirom 100 mg ou placebo. A droga é administrada por via oral, uma vez ao dia. Ao longo do trabalho, todos os pacientes receberam aconselhamento sobre nutrição e atividade física. 

Todos os pacientes foram biopsiados novamente na semana 52. Dois desfechos primários foram avaliados: resolução da MASH sem piora da fibrose e redução da fibrose sem piora da MASH. 

Foram ao todo 966 pacientes, com idade média de 56 anos e IMC de 35. Cerca de 60% em cada grupo apresentava fibrose F3 e a maioria tinha hipertensão, dislipidemia e diabetes. Mais características podem ser vistas na tabela 1.

Tabela 1

Houve diferença significativa favorecendo o resmetirom nos dois desfechos primários. As análises de subgrupo foram compatíveis com esses resultados. O colesterol LDL reduziu mais no grupo intervenção do que no placebo. 

Os efeitos adversos mais frequentes foram diarreia e náuseas. A diarreia durava 15 a 20 dias no grupo resmetirom, independente da dose. O número de eventos adversos graves foi similar nos três grupos. Mais pacientes no grupo resmetirom 100 mg suspenderam o tratamento em comparação com resmetirom 80 mg e placebo (6,8% vs 1,9% vs 2,2%, respectivamente).

Em março de 2024, o United States Food and Drug Administration (FDA) aprovou o medicamento para MASH.

A American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) publicou uma atualização em outubro de 2024 incorporando o resmetirom no tratamento de MASH [2]. Segundo essa associação, o medicamento é recomendado para pacientes com MASH e evidência histológica de fibrose F2-F3. Como a biópsia tem limitações na prática clínica, os autores também recomendam para pacientes com MASH e evidência não invasiva de fibrose hepática, preferencialmente por imagem (por exemplo, elastografia hepática com rigidez hepática entre 8 e 15 kPa). O documento também faz recomendações de monitorização e avaliação de resposta (tabela 2).

Tabela 2

A publicação representa um avanço em uma condição comum, ainda sem boas opções terapêuticas. Porém, existem limitações. Os desfechos avaliados não foram desfechos clínicos. Esses desfechos serão avaliados no acompanhamento de longo prazo. O acompanhamento de 54 semanas é curto para respaldar a segurança com o uso a longo prazo. O acesso é uma desvantagem, já que o preço é de dezenas de milhares de dólares por ano. Por fim, muitos pacientes ainda não apresentam resposta mesmo em uso do medicamento, como mostram os resultados com a dose maior de resmetirom (resposta em 25 a 29% dos indivíduos, tabela 1).

Existem mais remédios na linha de pesquisa de MASH, como o análogo do FGF21 pegozafermin [5].