O manejo das emergências hiperglicêmicas inclui a reposição de volume e eletrólitos, correção da hiperglicemia e identificação de causas da descompensação [5]. O fluxograma 1 traz os principais eixos do manejo de CAD e EHH.

Fluxograma 1

A reposição de fluidos intravenosos (IV) pode ser feita com soro fisiológico ou soluções balanceadas, priorizando a solução mais disponível para não atrasar a hidratação do paciente. O consenso recomenda soluções balanceadas, principalmente se grandes volumes forem utilizados, pelo risco de acidose hiperclorêmica e aumento do tempo de resolução da CAD [7,8].

A recomendação do documento é de 500 a 1000 mL de fluido nas primeiras 2 a 4 horas. Esse volume deve ser utilizado com cautela em pacientes com disfunção renal ou cardíaca, gestantes ou idosos [1]. Após essa expansão inicial, a escolha da solução e do volume subsequentes vai depender da perfusão do paciente, variação do sódio e osmolaridade.

No EHH, a hiperglicemia tende a demorar mais a resolver, de 8 a 10 horas. A glicemia deve reduzir em velocidade menor que 90 a 120 mg/dL/h, para reduzir o risco de edema cerebral. Pelo mesmo motivo, a redução da natremia não deve exceder 10 mmol/l em 24 horas e a taxa de queda da osmolaridade não deve ser maior que 3,0 a 8,0 mOsm/kg/h. Soluções hipotônicas devem ser utilizadas apenas se a osmolaridade não reduzir com o tratamento inicial [9].

A maioria dos pacientes com CAD inicialmente apresenta potássio sérico normal ou elevado, apesar do déficit corporal total. Ao longo do tratamento, a maioria evolui com queda desse eletrólito [10]. Uma coorte de 2019 [11] mostrou que pacientes com hipocalemia grave (< 2,5 mEq/L) tiveram maior mortalidade mesmo após ajuste para confundidores. O potássio sérico deve ser medido antes do início da insulina e, a partir disso, três condutas são possíveis: 

• Se potássio < 3,5 mEq/L, a insulina não deve ser iniciada e o eletrólito deve ser reposto a níveis acima de 3,5 mEq/L;
• Se potássio entre 3,5 e 5,0 mEq/L, a infusão de volume deve ser acompanhada de infusão de KCl 19,1% a 10-30 mEq/h, enquanto o K estiver abaixo de 5,0 mEq/L; 
• Se potássio sérico > 5,0 mEq/L, não infundir potássio e a insulina deve seguir sendo administrada.

Durante o tratamento da CAD, o potássio deve ser medido em gasometria a cada 1 a 4 horas, a depender dos níveis séricos. 

Na CAD com potássio > 3,5 mEq/L, o início de insulina intravenosa deve ser imediato [1]. A taxa de infusão deve ser de 0,1 U/kg/h ou conforme protocolo institucional. A diretriz brasileira traz como alvo a queda da glicemia de 50 a 70 mg/dL/h, já o consenso de 2024 não traz isso como um dos objetivos do tratamento. A infusão de bolus inicial de insulina não é superior ao início de infusão contínua, sendo o bolus recomendado apenas se não houver disponibilidade de iniciar a infusão imediatamente.

O consenso ressalta a possibilidade de administração de insulina basal (0,15-0,3 U/kg via SC) simultaneamente à infusão contínua de insulina regular. O uso dessa estratégia reduz tempo de resolução da CAD, de infusão de insulina e de internação hospitalar, além de prevenir hiperglicemias de rebote, sem aumento do risco de hipoglicemias [12,13].

Em pacientes com CAD, a hiperglicemia chega geralmente a valores menores que 250 mg/dL em 4 a 8 horas, habitualmente antes da resolução da acidose. Por isso, a recomendação é adicionar solução glicosada a 5% junto à solução cristaloide quando a glicemia reduzir a este patamar [14]. O objetivo é manter a glicemia em torno de 200 mg/dL durante a infusão até a resolução da acidose. Nesse momento, a infusão deve reduzir para 0,5 U/kg/h via IV.

Na CAD leve a moderada (tabela 2), a escolha de insulina pode ser tanto regular IV em infusão contínua, como análogos de ação rápida via subcutânea (SC), sem superioridade entre os dois esquemas para esse perfil de paciente [15]. A administração SC a cada 1 a 2 horas de análogos de ação rápida pode ser uma alternativa eficaz para cenários de escassez de recursos, poupando a necessidade de internação em leito de UTI [16].

Tabela 2

Nos casos de EHH, a insulina basal que o paciente usa deve ser mantida e a insulina regular IV deve ser iniciada a 0,05 U/kg/h. A expansão volêmica por si já reduz a glicemia e
alguns autores sugerem iniciar a insulina apenas após a parada da queda da glicemia com essa medida. O argumento é evitar variações acima do esperado da osmolaridade sérica [1,17].

O bicarbonato não deve ser reposto de rotina. Uma exceção é quando o pH estiver < 7,0 pelo risco de arritmias e de hipocontratilidade cardíaca secundários à acidemia grave. Se indicado, deve ser reposto com 100 mmol de HCO₃⁻ diluídos em 400 mL de solução isotônica, a cada 2 horas até atingir um pH > 7,0 [1]. Acima deste pH, a administração de bicarbonato pode atrasar a resolução da CAD, piorar ou deflagrar hipocalemia e gerar acidose paradoxal no sistema nervoso central com injúria cerebral [3].  

A hipofosfatemia também pode ocorrer na CAD devido a perda de fósforo urinário. Contudo, a reposição de rotina não é recomendada. A reposição rápida de fósforo pode precipitar hipocalcemia, sem melhora em desfechos para CAD. O uso deve ser reservado para casos com fósforo sérico < 1,0 mmol/L com evidência de insuficiência respiratória ou cardíaca [3,18].

Tabela 3

Os principais fatores desencadeantes de CAD se encontram na tabela 3.

A CAD é considerada resolvida quando [5]:

• cetonemia < 0,6 mmol/L E
• pH > 7,3 ou HCO₃⁻ > 18 mmol/L

O ânion gap não deve ser utilizado como critério de resolução da CAD, segundo o consenso. Grandes volumes de cloreto de sódio 0,9% são administrados para corrigir a desidratação. Esse fluido contém altas concentrações de cloreto, o que pode reduzir o ânion gap, dificultando a interpretação desse parâmetro.

Na CAD, após a resolução da acidose, a insulina subcutânea deve ser iniciada em esquema basal-bolus similar a dose prévia do paciente ou 0,4 a 0,8 U/kg. A administração deve ocorrer de 1 a 2 horas antes da suspensão da insulina IV, para garantir que haja insulina disponível quando a infusão for descontinuada. Não é recomendado o uso das insulinas ultra longas como degludeca ou glargina U300 nesse momento, por não terem sido estudadas nesse cenário. A tabela 4 mostra os cuidados na transição da insulina IV para SC. 

Tabela 4

Para EHH, o consenso considera resolução quando a osmolaridade estiver < 300 mOsm/kg, hiperglicemia corrigida, débito urinário > 0,5 mL/kg/h e melhora do nível de consciência [1]. 

Dois cenários especiais devem ser ressaltados: pacientes em uso de inibidores de SGLT2 (iSGLT2) e pacientes com doença renal crônica (DRC) estágio V ou em terapia de substituição renal.

Pacientes em uso de iSGLT2 podem se apresentar com CAD e glicemias normais ou abaixo de 200 mg/dL. Nesses casos, a solução glicosada a 5 ou 10% já entra no início do tratamento [19]. Além disso, o iSGLT2 deve ser suspenso e o consenso não recomenda seu retorno após a resolução do quadro. Apesar dessa recomendação, uma metanálise de 2021 encontrou que os benefícios cardiovasculares e renais superariam os riscos de CAD [20]. 

Pacientes com DRC estágio V ou dialíticos geralmente apresentam níveis mais acentuados de hiperglicemia, hiponatremia, osmolaridade e hipercalemia, porém menores concentrações de cetonas. Esses pacientes normalmente estão em sobrecarga de fluidos, e a hidratação deve ser muito cautelosa, se indicada. O monitoramento do potássio e glicemia devem ser mais frequentes.

O desenvolvimento de sobrecarga de ferro e início dos sintomas demoram décadas para se manifestar. A idade média do diagnóstico de HH é dos 40 aos 50 anos [2] Mulheres costumam ser diagnosticadas um pouco mais tarde devido a perdas menstruais. Em pacientes jovens com ferritina elevada, a HH é improvável e não deve ser a primeira hipótese.

A apresentação clínica mais comum da HH é a hepatopatia, que pode ocorrer em várias intensidades diferentes [3]. O paciente pode apresentar desde elevação de transaminases sem sintomas até quadros avançados como cirrose hepática. Hepatomegalia e carcinoma hepatocelular também podem ocorrer. Hepatite aguda não é uma manifestação associada a HH isolada, mas o paciente pode ter outros motivos simultâneos para uma hepatite, como uso de álcool ou infecções virais.

Os sintomas mais comuns incluem fadiga/letargia, hiperpigmentação cutânea, artralgia e disfunção erétil [8]. A infiltração pancreática do ferro pode resultar em diabetes. A tríade diabetes mellitus, cirrose e hiperpigmentação é descrita em pacientes em fase avançada, mas está presente em menos de 10% dos casos atualmente [2] (tabela 1).

Tabela 1

O acometimento cardíaco pode resultar em cardiomiopatia e insuficiência cardíaca ou em manifestações eletrofisiológicas, como distúrbios de condução e arritmias. Os pacientes com HH são mais suscetíveis a certas infecções, como por Vibrio vulnificus e Yersinia enterocolitica [9, 10].

Na artropatia por HH, a 2º e 3º articulações metacarpofalangeanas são as mais acometidas, seguidas de quadril, tornozelo e joelho. A presença de artropatia nesses pacientes está associada com hepatopatia crônica, já que 34% dos pacientes com artrite tem fibrose hepática avançada [11].

Por ser uma doença genética, pode-se também suspeitar de hemocromatose em casos de história familiar de doença hepática. 

O diagnóstico diferencial inclui doenças que podem elevar a ferritina e transaminases, como doença hepática esteatótica associada a disfunção metabólica (MASLD), hepatopatia alcoólica e outras causas de hepatopatia crônica.

Após suspeita clínica em pacientes sintomáticos e/ou com aumento de transaminases em investigação, deve-se pesquisar sobrecarga de ferro com ferritina e índice de saturação de transferrina (IST).

Ferritina > 200 ng/ml em mulheres ou > 300 ng/ml em homens e uma IST > 45% indicam sobrecarga de ferro [1, 3]. Pacientes com esses valores devem prosseguir para avaliação genética. Deve ser realizada a pesquisa de mutação C282Y. O diagnóstico de HH se dá por sobrecarga de ferro associada à mutação genética. O achado mais comum em pacientes com HH é a mutação C282Y em homozigose. Sexo masculino e ferritina > 1000 ng/dL elevam o risco de evolução para hepatopatia avançada [3].

Ressonância magnética (RM) e biópsia hepática podem quantificar a sobrecarga de ferro. Essas ferramentas auxiliam no diagnóstico em pacientes que não conseguem realizar o teste genético. Além disso, esses exames avaliam diagnósticos alternativos em casos duvidosos e estimam o grau de fibrose hepática com objetivo prognóstico. 

A RM consegue estimar a sobrecarga de ferro no fígado e no coração, através de programas específicos para análise de ferro. O exame também auxilia no diagnóstico diferencial, já que o depósito de ferro no baço é visto apenas nas sobrecargas de ferro por causas diferentes de HH [1].

Para estimar a fibrose hepática, a diretriz do colégio americano de gastroenterologia recomenda a realização da biópsia ao invés da RM. Nesse cenário, a biópsia hepática deve ser realizada apenas em pacientes com ferritina acima de 1000 ng/ml e com alteração do C282Y em homozigose. Sem esses critérios, menos de 2% dos pacientes apresentam fibrose hepática [1]

A American Family Physician recomenda um fluxograma diagnóstico que considera as diversas apresentações laboratoriais (fluxograma 1). 

Fluxograma 1

Existe também a recomendação de teste genético em pacientes acima de 18 anos assintomáticos e com familiar de primeiro grau com diagnóstico confirmado [1, 3].

Prevenir e tratar outros insultos hepáticos como etilismo, obesidade e síndrome metabólica faz parte do tratamento. Até 25% dos pacientes com HH evoluem para hepatopatia avançada e possuem maior risco de diabetes mellitus. A prática de exercícios físicos regulares é recomendada.

Hemocromatose também eleva o risco de neoplasia hepática (principalmente carcinoma hepatocelular), bem como de neoplasia colorretal e de mama [2, 3]. Atualmente não há recomendações de rastreio de doenças oncológicas em pacientes com HH. No entanto, em casos de cirrose, deve-se seguir as recomendações de rastreio de carcinoma hepatocelular, detalhadas no tópico "Carcinoma Hepatocelular".

Medidas dietéticas como redução do consumo de alimentos ricos em ferro (como carne vermelha) e vitamina C (adjuvante na absorção intestinal de ferro) podem ser consideradas, apesar de menor grau de evidência [1, 2]. Existe recomendação de evitar frutos-do-mar pelo risco aumentado de infecção por Vibrio vulnificus.

A flebotomia está indicada em pacientes com sobrecarga laboratorial de ferro. A recomendação é realizar flebotomia semanal de 500 ml até o alvo de ferritina sérica de 50-150 ng/ml. Após atingi-lo, a flebotomia pode ser realizada 3 a 4 vezes por ano, com dosagem semestral de ferritina para mantê-la em torno de 50 ng/ml [1, 2]. A flebotomia não reverte lesões de órgão alvo já estabelecidas, como diabetes, hipogonadismo e cirrose hepática, porém pode reduzir sintomas da doença e evitar a progressão de hepatopatia e cardiomiopatia [1, 2, 3].

Outros tratamentos como quelantes de ferro e aférese de hemácias possuem efeitos colaterais e custo mais elevado, portanto não são recomendados como tratamento de primeira linha [2, 3].