O consenso propõe uma avaliação contínua e multimodal para guiar a fluidoterapia em pacientes com cirrose e IRA. Deve-se preferencialmente utilizar:

• Exame físico.
• Avaliação ultrassonográfica estática e dinâmica (ver "Fluidos, Fluido-Responsividade e Fluido-Tolerância").

O consenso recomenda que os cristaloides, preferencialmente soluções balanceadas, sejam a primeira linha de terapia para ressuscitação volêmica em pacientes com cirrose e IRA. Em pacientes com cirrose e sepse ou choque séptico, o uso rotineiro da albumina não acrescenta benefício e pode gerar mais custos [6,7]. Albumina deve ser usada preferencialmente em pacientes com peritonite bacteriana espontânea (PBE) ou SHR-IRA diagnosticada em uso de vasopressores.

A albumina ainda é indicada como profilaxia de IRA em pacientes com diagnóstico de PBE e para pacientes que passam por paracentese de grande volume (maior que 5 litros).

A volemia deve ser reavaliada continuamente durante a reposição, evitando sobrecarga volêmica. Se sinais de hipervolemia se tornarem evidentes, os fluidos devem ser descontinuados e diureticoterapia deve ser iniciada.

A base do tratamento da SHR-IRA é o uso de vasoconstritores. Devem ser utilizados o mais precocemente em caso de suspeita clínica e após a exclusão de diagnósticos diferenciais, o que deve ocorrer idealmente nas primeiras 24 horas. Além disso, os vasoconstritores tendem a ser mais efetivos quando iniciados com creatinina menor que 2,25 mg/dL [8].

O consenso reforça a terlipressina como medicamento de primeira escolha. Ela parece ser superior à noradrenalina para reversão da IRA, pode ser feita sem necessidade de monitorização e em acesso periférico [9]. Deve ser administrada com cautela em pacientes com sobrecarga volêmica pelo risco de edema pulmonar. Se indisponibilidade, a noradrenalina pode ser utilizada.

A dose inicial da terlipressina é de 2 a 4 mg ao dia de forma contínua (veja tabela 2). Se não houver redução da creatinina de 25% em 24 horas, pode ser aumentada a dose de 2 mg até uma dose máxima de 12 mg ao dia. A infusão contínua está associada a menos efeitos colaterais quando comparada à dose intermitente a cada 4 a 6 horas [10].

Tabela 2

Caso a noradrenalina seja usada como vasoconstritor, a meta é aumentar em 10 a 15 mmHg a pressão arterial média base do paciente [11]. Caso a meta não seja atingida, deve-se aumentar a dose a cada 4 horas. A dose recomendada pelo consenso é de 0,5 a 3 mg/h.

A albumina 20–25% deve ser feita em conjunto com o vasoconstritor na dose de 20 a 40 g/dia. Porém, não deve ser iniciada ou deve ser descontinuada se houver evidência de sobrecarga volêmica. A diureticoterapia deve ser considerada nestes casos.

O consenso coloca como critérios de descontinuação dos vasoconstritores:

• Melhora da creatinina para no máximo 0,3 mg/dL acima do valor basal do paciente.
• Ausência de resposta em 48 a 72 horas com doses máximas toleradas dos vasoconstritores — nestes casos, manter a terapia não acrescenta benefício e pode aumentar risco de eventos adversos.
• Após 14 dias de terapia.
• Necessidade de terapia substitutiva renal.
• Presença de efeitos adversos graves associados aos vasoconstritores.

O principal sintoma é a dor. Tem localização difusa e pode envolver músculos e articulações. Dor lombar é comum e mais intensa durante a noite e no período da manhã. O quadro piora com a imobilidade prolongada e após esforço físico [7]. 

Além da dor, os outros dois sintomas mais frequentes são fadiga e distúrbios do sono. A fadiga varia de um cansaço leve até uma exaustão extrema, semelhante à observada em doenças virais. Alterações do sono incluem qualquer tipo de insônia e sensação de sono não reparador, mesmo após dormir um período de sono considerado normal.

Rigidez matinal pode estar presente e não costuma durar mais do que uma hora. Caso dure mais tempo, deve-se avaliar doenças reumatológicas imunomediadas, como artrite reumatoide, que usualmente melhoram com anti-inflamatórios ou corticoides [1,8].A presença de síndromes dolorosas específicas é frequente, como cefaleia, dispepsia, dor abdominal, disúria, dismenorreia, dispareunia e vulvodínia. A associação de dor abdominal, constipação e diarreia sugere um quadro de síndrome do intestino irritável associado. Também há associação entre fibromialgia e cistite intersticial.

Até 30% dos pacientes com fibromialgia sentem desconforto nas pernas e necessidade de movimentação contínua e podem preencher os critérios para síndrome das pernas inquietas [1]. 

Outras manifestações clínicas incluem:

• Alterações cognitivas: desatenção, dificuldade de raciocínio e queixas de memória. Descritos como “Brain-Fog” (do inglês, nevoeiro cerebral) [9].
• Sintomas psiquiátricos: humor deprimido, transtornos de ansiedade e dificuldade na aceitação da doença. Ideias de autoextermínio podem surgir no contexto de dor crônica e intenso sofrimento. Catastrofização é considerada um indicativo de pior prognóstico [10]. 
• Distúrbios autonômicos: queixas de boca seca, olhos secos, visão turva, fotofobia, hipotensão postural e fenômeno de Raynaud. Estão relacionados às apresentações mais incapacitantes da doença. Intolerância ao exercício físico com instabilidade ou tontura, especialmente após permanecerem em pé por períodos prolongados podem indicar síndrome vasovagal ou síndrome da taquicardia postural ortostática (conhecida como POTS, do inglês “postural orthostatic tachycardia syndrome’’) [1,11].

O diagnóstico de fibromialgia é definido por critérios clínicos. Não existem exames laboratoriais, de imagem ou histopatológicos que confirmem o diagnóstico.

Um dos critérios mais utilizados é o do American College of Rheumatology (ACR) de 2010/2011, revisados em 2016 [12].

O diagnóstico é feito se todos os seguintes pontos forem atendidos (tabela 1):

1. Dor generalizada: definida como dor em pelo menos 4 das 5 regiões avaliadas.
2. Sintomas que duram pelo menos 3 meses, em intensidade semelhante.
3. Índice de dor generalizada (WPI) ≥ 7 e escala de gravidade dos sintomas (SSS) ≥ 5 ou WPI entre 4 e 6 e SSS ≥ 9 
4. O diagnóstico de fibromialgia é válido independentemente da presença de outros diagnósticos, não excluindo a coexistência de outras condições clinicamente relevantes.

Tabela 1

Esses critérios permitem uma sensibilidade de 78% e especificidade de 90,5%, quando comparados aos critérios antigos do ACR de 1990 [13]. Apesar de os dados serem significativos, o critério de comparação é a opinião de especialistas.

As principais mudanças em relação aos critérios de 1990 foram a inclusão de outros sintomas além da dor e a eliminação da palpação dos pontos dolorosos (tender points) no exame físico. A palpação dos tender points é altamente variável entre examinadores, sendo de baixa sensibilidade e especificidade [1].

Tabela 2

Uma ferramenta útil e mais simples para o rastreio de fibromialgia é o Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST). O questionário é breve e foi desenvolvido para identificar fibromialgia em pacientes com queixa de dor crônica generalizada, podendo ser autoaplicável (tabela 2). Em estudo de validação multicêntrico, o FiRST apresentou sensibilidade de 92% e especificidade de 61% para fibromialgia quando houve pelo menos cinco das seis respostas positivas [14,15]. 

As diretrizes brasileiras de 2017 afirmam que a fibromialgia deve ser reconhecida como uma síndrome clínica com características próprias, sem a necessidade de exclusão de diagnósticos diferenciais. Além disso, não deveria ser classificada em primária ou secundária, e sim em isolada ou associada [16]. 

Conforme os critérios do ACR de 2010, o paciente pode apresentar critérios de fibromialgia em associação com outras doenças clinicamente importantes. Por isso, a depender dos sintomas, outros diagnósticos associados devem ser considerados.

Diretrizes canadenses, alemãs e israelenses sugerem uma abordagem diagnóstica que exclua possíveis condições mimetizadoras de fibromialgia. Exames laboratoriais recomendados incluem hemograma completo, proteína C-reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), cálcio sérico, creatinofosfoquinase (CPK) e hormônio estimulante da tireoide (TSH). A avaliação deve considerar medicamentos que podem induzir dor, como estatinas, bisfosfonatos, isotretinoína (Roacutan©) e inibidores da aromatase, como o anastrozol utilizado no tratamento de câncer de mama [17]. 

Tabela 3

A tabela 3 ilustra os principais diagnósticos diferenciais de fibromialgia.