Bradiarritmias

Em bradiarritmias com sinais de instabilidade hemodinâmica, a recomendação do Advanced Cardiac Life Support (ACLS) é de utilizar dopamina ou adrenalina para estabilização clínica até a passagem de marcapasso transvenoso. As principais bradiarritmias consideradas são bloqueios atrioventriculares de 2º e 3º grau. A diretriz da AHA de bradiarritmias de 2018 sugere que a dobutamina é uma opção nesse cenário, além de dopamina e adrenalina [17, 18]. Esse documento também sugere a dobutamina como alternativa para bradicardia sintomática associada à disfunção do nó sinusal. Em alguns serviços, a dobutamina pode ser preferível devido à disponibilidade e experiência com o uso do medicamento. 

Exames diagnósticos

A dobutamina é usada em testes diagnósticos como no ecocardiograma e na cintilografia de perfusão com estresse farmacológico [18].

Ao aumentar a demanda energética do coração com o uso da dobutamina, é possível evidenciar áreas com hipocaptação do radiofármaco no esforço, no caso da cintilografia, ou alterações segmentares da contratilidade, no caso do ecocardiograma. Essa manobra farmacológica permite o diagnóstico de coronariopatia e a avaliação de viabilidade miocárdica (recomendação I, nível de evidência B, para pacientes com probabilidade pré-teste moderada a alta de doença arterial coronariana).

A dobutamina está disponível em ampolas com concentração de 250 mg/20 ml e pode ser diluída em solução glicosada a 5% ou solução fisiológica a 0,9%, sem necessidade de proteção à luz. Pode ser iniciada em acesso venoso periférico, mas soluções mais concentradas apresentam maior risco de flebite.

Como os pacientes que necessitam de dobutamina geralmente apresentam restrição hídrica devido ao quadro de insuficiência cardíaca, uma estratégia para reduzir o volume infundido é preparar uma solução mais concentrada. 

Exemplo de solução concentrada: 

• Diluir 4 ampolas de dobutamina (1.000 mg/80 ml) em 170 ml de soro.  
• Solução final: 1.000 mg em 250 ml → concentração de 4 mg/ml (4.000 mcg/ml).  

A dose varia de 2,5 a 20 mcg/kg/min, sendo ajustada a cada 10 minutos conforme a resposta clínica.

A dobutamina é contraindicada em pacientes sem sinais de baixo débito cardíaco (recomendação classe III pela diretriz brasileira de insuficiência cardíaca). Na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, pode agravar a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, resultando em aumento do gradiente pressórico. Além disso, em casos de feocromocitoma, pode desencadear crises adrenérgicas.

Os principais efeitos colaterais durante o uso são taquiarritmias, com possibilidade de agravo da isquemia miocárdica em pacientes com doença coronariana. Outros efeitos menos comuns estão na tabela 3.

Tabela 3

Recomendações específicas

• Pacientes hipotensos: para pacientes com pressão arterial sistólica abaixo de 85-90 mmHg, recomenda-se iniciar um vasopressor (preferencialmente noradrenalina) antes da infusão de dobutamina para assegurar a perfusão sistêmica e coronariana. À medida que a dose de dobutamina é ajustada e ocorre aumento do volume sistólico, pode-se considerar o desmame progressivo da noradrenalina.
• Uso de beta-bloqueadores: devido ao efeito inotrópico negativo dos beta-bloqueadores, recomenda-se suspender temporariamente esses fármacos durante o uso de dobutamina. Pode ser necessário utilizar doses mais elevadas de dobutamina para atingir o efeito desejado nesses pacientes.

O desmame da dobutamina deve ser realizado de forma gradual após a resolução da causa da descompensação e da congestão sistêmica. 

Em pacientes com insuficiência cardíaca crônica, utilizam-se vasodilatadores para redução da pós-carga, reduzindo o trabalho cardíaco para manter o débito. Apesar de empregada na prática, não são encontradas na literatura descrições detalhadas de como realizar esse desmame. Deve-se considerar particularidades de cada paciente. A seguir, descrevemos uma sugestão de desmame comum.

Os principais vasodilatadores empregados são:

• Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) – O captopril é frequentemente utilizado devido à sua curta meia-vida, permitindo ajustes rápidos.
• Hidralazina e nitratos – Indicados em pacientes com disfunção renal, como alternativa ao iECA [19].

Para pacientes com pressão arterial limítrofe, os nitratos intravenosos (como o nitroprussiato de sódio) são preferidos, por possuírem titulação mais precisa e rápida resolução do efeito após suspensão. Após alcançar a dose máxima tolerada do nitrato, assegurando uma pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg, realiza-se a transição para a via oral (tabela 4).

Tabela 4

Após garantir a vasodilatação adequada, o desmame do inotrópico pode ser iniciado. A redução da dose de dobutamina deve ser feita conforme a tolerância individual de cada paciente, geralmente entre 1 a 3 mcg/kg/min a cada 6 a 24 horas. Em alguns casos, pode ser necessário conduzir o processo de forma mais lenta, ao longo de dias.

Durante o desmame, deve-se reavaliar parâmetros clínicos e laboratoriais de perfusão, como alteração no nível de consciência, náuseas, tontura, perfusão periférica e diurese, assim como função renal e níveis séricos de lactato.

Refratariedade

Tabela 5

Alguns pacientes com insuficiência cardíaca podem não tolerar a retirada do inotrópico, indicando doença avançada (tabela 5). Nesses casos, a dobutamina pode ser mantida para garantir a estabilidade clínica, funcionando como ponte para outras terapias, como dispositivos de assistência circulatória de longa duração (como HeartMate 3) ou transplante cardíaco (classificação INTERMACS 3, que confere prioridade na fila, conforme tabela 6). Outra aplicação nesse cenário é para alívio de sintomas no contexto de cuidados paliativos. [20].

Tabela 6

A maioria das diretrizes recomenda que o diagnóstico seja estabelecido pela combinação de manifestações clínicas, sorológicas e histopatológicas (fluxograma 1) [1]. Os testes sorológicos e histopatológicos devem ser realizados enquanto o paciente está exposto ao glúten. A retirada prolongada do glúten da dieta (> 12 meses) pode negativar a presença de autoanticorpos e reverter a atrofia de vilosidades do duodeno [9].

Fluxograma 1

Sorologias

O exame de escolha para iniciar a investigação de doença celíaca é o anticorpo anti-transglutaminase tecidual da classe IgA (anti-TTG IgA). Deve-se dosar também a IgA total, visto que a deficiência de IgA é mais frequente em pacientes com doença celíaca, podendo interferir na interpretação do anti-TTG IgA [11, 12].

Outras sorologias podem auxiliar o diagnóstico quando existe alta probabilidade de doença celíaca associada à deficiência de IgA ou quando o anti-TTG IgA é negativo. A diretriz recomenda complementar a investigação nesses casos com a dosagem de anticorpos da classe IgG: anti peptídeo de gliadina deaminada (anti-DGP) ou anti-TTG IgG [1]. O papel do anti-endomísio (EMA) se limita à confirmação diagnóstica de pacientes com alto título de anti-TTG IgA, especialmente em crianças sem critérios para biópsia duodenal (ver fluxograma 1).

O desempenho das sorologias no diagnóstico está descrito na tabela 3.

Tabela 3

Endoscopia e biópsia de intestino delgado

A endoscopia digestiva alta com biópsia de intestino delgado deve ser realizada quando houver positividade de anti-TTG IgA ou alta suspeição de doença celíaca [1]. As alterações macroscópicas na endoscopia de duodeno são pregas mucosas serrilhadas, padrão em mosaico, pregas achatadas, menor tamanho e desaparecimento das pregas [13]. Mesmo na ausência de alterações macroscópicas, devem ser realizadas pelo menos quatro biópsias do duodeno distal e uma do bulbo duodenal se houver suspeita de doença celíaca [1].  

Os achados histológicos esperados são:

• Aumento do número de linfócitos intraepiteliais.
• Atrofia de vilosidades.
• Hiperplasia de criptas.

Tabela 4

A classificação de Marsh é utilizada para quantificar esses achados (tabela 4). As alterações histológicas descritas são frequentes na doença celíaca, mas podem ocorrer em outras condições (tabela 5).

Tabela 5

Em pacientes com sorologias limítrofes ou biópsia duvidosa, pode-se repetir a sorologia após algum tempo de reintrodução controlada de glúten, se a condição clínica permitir [1].

Pacientes que não podem realizar endoscopia

Nesse grupo, a diretriz do ACG possibilita o diagnóstico a partir de: 

• Títulos de anti-TTG IgA > 10 vezes o limite superior da normalidade, em conjunto com:
  • Positividade de anti-endomísio (EMA). 
  • Presença do HLA DQ2/DQ8. Este teste, embora não seja obrigatório, fortalece a hipótese diagnóstica [1].
• Biópsia de pele compatível com dermatite herpetiforme [7, 14]. O achado característico na imunofluorescência direta são depósitos granulares de IgA na derme.

HLA DQ2/DQ8

Quase 100% dos pacientes com doença celíaca possuem HLA DQ2/DQ8 [6, 15]. A ausência do HLA DQ2/DQ8 praticamente exclui essa hipótese em casos de dúvidas. No entanto, é um exame pouco disponível e não deve ser realizado na rotina de investigação de doença celíaca. A principal indicação é em situação de dúvida diagnóstica, como a divergência entre testes sorológicos e histológicos ou em indivíduos que já seguem uma dieta isenta em glúten [1].

A dieta isenta em glúten é a única terapia eficaz para doença celíaca até o momento. Pacientes com esse diagnóstico devem receber orientações nutricionais específicas, para adequação do consumo de fibras e minerais [1]. A adesão à dieta pode ser um desafio, especialmente entre adolescentes, indivíduos oligossintomáticos e com menor poder aquisitivo [7].

A diretriz do ACG recomenda que não sejam usadas ferramentas para verificação de glúten na dieta [1]. Essa recomendação se baseia em estudos que não evidenciaram melhora da qualidade de vida ou na adesão à dieta a partir do uso dessas ferramentas [16].

A aveia não possui glúten naturalmente, mas existem relatos de presença de glúten em produtos com aveia por contaminação. Não há recomendação de exclusão desse alimento para todos os pacientes com doença celíaca. Contudo, a diretriz orienta que o consumo deva ser monitorado, tendo atenção para o surgimento de sintomas [1].

A dieta isenta em glúten pode melhorar os sintomas nos primeiros 60 dias de tratamento em até 80% dos pacientes [1]. Uma cartilha com recomendações gerais para essa dieta está disponível aqui. 

Não há consenso sobre a realização de endoscopia ou biópsias de controle em pacientes aderentes à dieta isenta em glúten [1]. A dosagem de anti-TTG IgA durante o tratamento auxilia a avaliar a adesão. Positividade após 12 meses de tratamento é um forte indicador de que o paciente segue ingerindo glúten. A normalização sorológica, no entanto, não é capaz de predizer a melhora da atrofia de vilosidades [1, 17].

Os pacientes com doença celíaca devem ser investigados quanto à presença de deficiências nutricionais e doenças associadas. Recomenda-se avaliação do perfil de ferro, ácido fólico, vitamina B12, cálcio, fosfato e vitamina D. Devem ser pesquisadas doenças imunomediadas (com avaliação de TSH e glicemia) e hepáticas (dosagem de transaminases) [1, 17]. 

Pacientes com doença celíaca possuem maior risco de infecções pelo S. pneumoniae [1, 18]. Isso pode ser explicado pelo hipoesplenismo que ocorre em até um terço dos pacientes [1, 6, 19]. A diretriz do ACG sugere que os pacientes com o diagnóstico sejam vacinados [6]. Leia mais sobre a vacina pneumocócica no tópico "Vacina Pneumocócica no Adulto". Outras diretrizes recomendam ainda a vacinação para Haemophilus influenzae e Meningococcus [17].