As decisões terapêuticas baseiam-se em três pontos: a gravidade dos sintomas, o grau de incômodo dos sintomas e as preferências do paciente. A meta terapêutica deve ser alinhada com o paciente e as decisões tomadas de maneira compartilhada. Os pacientes devem ser informados sobre os riscos de progressão dos sintomas, retenção urinária aguda e necessidade de cirurgia no futuro.

Tabela 2

Para graduar os sintomas, utiliza-se o escore internacional de sintomas prostáticos (IPSS) disponível na tabela 2. Os cortes e a conduta sugerida são os seguintes:

• IPSS < 7 (leve): mudanças de hábito e observação
• IPSS 8 a 18 (moderado) e 19-35 (grave): considerar tratamento medicamentoso ou cirúrgico.

• Restrição de líquidos antes de dormir
• Evitar cafeína, álcool e comidas apimentadas
• Evitar ou suspender diuréticos, descongestionantes, anti-histamínicos e antidepressivos
• Organizar a micção (determinar intervalos quando o paciente deve urinar)
• Perda de peso
• Fisioterapia do assoalho pélvico em alguns casos selecionados
• Tratamento de constipação

Bloqueadores Alfa (doxazosina, tansulosina, terazosina) - Primeira escolha para LUTS na HPB. Não há superioridade de uma droga específica dentro dessa classe em relação à efetividade clínica, perfil de segurança e tolerância. Não alteram a progressão natural da HPB, nem o risco de retenção urinária. A dose deve ser titulada com cuidado pelo risco de hipotensão. Tontura é o sintoma adverso mais comum (2-10%). Distúrbios ejaculatórios podem ocorrer com tansulosina.

Inibidores da 5-alfa redutase (finasterida e dutasterida) - Tratamento apropriado e efetivo para pacientes com HPB e LUTS com próstata aumentada (a partir de 30 mL) ou PSA > 1,5 ng/mL. Quanto maior a próstata, maior é o benefício. Além de melhorarem os sintomas, podem alterar a história natural da HPB, causando leve redução da próstata, diminuição do risco de retenção urinária aguda e necessidade de cirurgia. Os principais efeitos adversos são a disfunção erétil, redução do libido, alterações de ejaculação e ginecomastia.

Antimuscarínicos (oxibutinina, tolterodina e solifenacina) e agonista beta-3 (mirabegrona) - A grande vantagem é a ação sobre os sintomas de armazenamento ( urgência, frequência, noctúria). Há preocupação com retenção urinária aguda, devendo-se ter cautela em pacientes com obstrução significativa da via de saída com resíduo pós miccional elevado. A segurança ainda não foi comprovada quando o resíduo é maior que 250 a 300 mL.

Inibidores da fosfodiesterase (tadalafila) - O uso diário de 5 mg é recomendado como monoterapia em LUTS por HPB, principalmente nos pacientes com disfunção erétil. Há melhora dos sintomas de armazenamento e esvaziamento e também da qualidade de vida.

Desmopressina - A recomendação dessa droga se restringe aos pacientes com poliúria noturna. Pode causar hiponatremia por ser um análogo do hormônio antidiurético.

Fitoterápicos - O tratamento fitoterápico não é indicado pela diretriz canadense, considerando a insegurança quanto à formulação, imprevisibilidade farmacocinética e ausência de regulação. A diretriz europeia, por outro lado, sugere o saw palmetto (Serenoa Repens) nos casos de disfunção sexual causada pelos medicamentos tradicionais.

• Piora dos sintomas apesar do tratamento medicamentoso
• Retenção urinária recorrente ou refratária
• Infecções urinárias de repetição
• Litíase vesical
• Hematúria recorrente
• Lesão renal secundária à HPB
• Preferência do paciente
• Divertículo de bexiga (não é indicação absoluta, a não ser que haja ITU de repetição ou disfunção vesical progressiva).

A evidencia no uso crônico não é tão clara como no agudo. Para doses entre 7,5 mg a 10mg/dia de prednisona por até 2 anos, os artigos mostram que há melhor controle de sintomas e menor progressão radiográfica [4-6]. Para a dose de 5 mg, o benefício é menos claro [7-10]. No entanto, mesmo doses tão baixas quanto 1 a 4 mg/dia podem ser efetivas em alguns pacientes [11].

Uma análise do banco de dados de doenças reumáticas dos Estados Unidos publicado em 2007, utilizando dados de mais de 12 mil pacientes, ajuda a elucidar essa questão [12]:

• Dois terços usam corticóides em algum momento da doença
• 36% do pacientes estavam usando corticoide no momento da pesquisa
• Dos que estavam usando corticóides, 25% suspenderam a medicação no ano seguinte. Ainda desse grupo, um terço se manteve usando por mais de 5 anos.

O estudo GLORIA foi um ensaio clínico europeu com 450 pacientes idosos com AR ativa. Os pacientes eram randomizados para prednisolona 5 mg ou placebo. O desfecho primário foi atividade de doença medida pelo disease activity index (DAS28) e dano articular. Efeitos adversos também foram avaliados. Os pacientes foram seguidos por 2 anos.

A média de idade foi 72 anos e a maioria usava DMARD (63% metotrexate e 14% biológicos). Em 3 meses, o DAS28 melhorou em ambos os grupos, com uma diferença de 0,6 favorecendo prednisolona. Em 2 anos, a diferença entre os grupos reduziu, mas ainda favoreceu o corticoide. Os eventos adversos foram mais comuns no grupo corticóide, com um predomínio de infecções não graves. A densidade mineral óssea vertebral teve uma redução leve com a prednisolona.

A diretriz do American College of Rheumatology (ACR) de 2021 orienta que os corticóides não sejam sistematicamente prescritos para uso curto. O uso dessas medicações deve ser limitado para a menor dose e tempo possível. O painel considera que os eventos adversos superam os potenciais benefícios. Para uso crônico, o documento faz uma recomendação forte contra o uso dos corticóides.

Antes de iniciar terapia crônica com corticóides, deve ser solicitado rastreio de diabetes, perfil lipídico e densitometria óssea. Em toda consulta, deve ser pesquisado ganho de peso, aumento de pressão e sintomas de complicações (sintomas visuais, edema, polidipsia e outros).

Todos os pacientes devem receber 1200 mg de cálcio elementar, juntando dieta e suplementação, e 800 UI de vitamina D.