Aqui é onde está a grande divergência entre os dois documentos. Influenciados pelo SPRINT TRIAL, a diretriz dos Estados Unidos (EUA) considera hipertensos pacientes com pressão arterial (PA) a partir de 130/80 mmHg [2]. Os europeus mantêm 140/90 mmHg como corte. Essa mudança da AHA representa um aumento da prevalência de HAS de 32% para 46% entre adultos com mais de 20 anos nos EUA.

Tabela 1

Pela AHA, pacientes com PA maior que 130/80 mmHg, apesar de serem considerados hipertensos, têm indicação de tratamento medicamentoso apenas se forem de alto risco para eventos cardiovasculares. Por isso, apesar da nova classificação aumentar a prevalência de hipertensos em 14%, o aumento dos pacientes que teriam indicação de terapia medicamentosa seria apenas de 2%. O impacto aqui ocorre principalmente para idosos, que a partir de 65 anos, são considerados de alto risco pela diretriz. Isso significaria a indicação de tratamento medicamentoso para todos os idosos nessa faixa de PA, exceto os frágeis.

Segundo os europeus, a partir dos 80 anos, o tratamento só deve ser iniciado se a PA sistólica for maior que 160 mmHg. A ESC/ESH considera iniciar terapia medicamentosa apenas para pacientes de muito alto risco com PA maior que 130/85 mmHg, ou seja, na presença de doença cardiovascular estabelecida, principalmente doença arterial coronariana. Para pacientes com PA maior que 140/90 mmHg, a diretriz europeia sugere que pacientes de risco baixo a moderado podem tentar intervenções de estilo de vida por 3 meses, antes do início do tratamento medicamentoso, enquanto os americanos orientam iniciar medicamentos para todos, independentemente de risco.

Para AHA/ACC, se o paciente tem doença cardiovascular, ele é de alto risco. Se não, orientam utilizar a a calculadora de risco cardiovascular ACC/AHA. Risco de evento de 10% em 10 anos é o corte utilizado para considerar de alto risco. Diabetes, doença renal crônica e idade maior que 65 anos podem ser considerados marcadores de alto risco cardiovascular.

Para ESC/ESH, todos os seguintes são alto ou muito alto risco: doença renal crônica, diabetes 1 ou 2 e lesão de órgão alvo. Para todos os outros, utilizar calculadora de risco. Vale lembrar que são calculadoras diferentes.

ACC/AHA: menos que 130/80 mmHg e em idosos PA sistólica menor que 130 mmHg se tolerado. Individualizar metas para idosos frágeis ou com muitas comorbidades.

ESC/ESH: menos que 140/90 mmHg para todos os adultos hipertensos inicialmente. Se bem tolerado, tentar menos que 130/80 mmHg. Pressão diastólica entre 70-79 mmHg é o ideal, mas a ênfase é controlar a pressão sistólica, mesmo se a diastólica ficar abaixo de 70 mmHg. Idosos devem manter a PA sistólica entre 130-139 mmHg e a diastólica entre 70-79 mmHg.

A ESC/ESH coloca o limite inferior de segurança da sistólica em 120 mmHg e diastólica em 70 mmHg.

As drogas indicadas de primeira linha são as mesmas nas duas diretrizes: bloqueador de canal de cálcio, IECA/BRA e diurético tiazídico. A AHA/ACC prefere a clortalidona por maior meia vida e melhores evidências. Ambas diretrizes dizem que a maioria dos pacientes vão precisar de mais de uma droga. O início do tratamento com dois medicamentos de uma vez está recomendado para quem está acima do alvo em 20 mmHg na sistólica ou 10 mmHg na diastólica, segundo a AHA/ACC.

A diretriz brasileira de HAS é a mais nova de todas, publicada em 2020. Nos pontos polêmicos, concorda mais com a diretriz europeia do que com a americana, principalmente em relação a definição de HAS que ficou em 140/90 mmHg. Para estratificação de risco, existe a calculadora da sociedade brasileira de cardiologia. O paciente chamado de pré-hipertenso, com PA entre 130/85 mmHg e 140/90 mmHg, pode receber tratamento medicamentoso se tiver alto risco cardiovascular, recomendação semelhante à diretriz europeia.

Atualmente as diretrizes da ESC de EI de 2015 e da AHA de doença valvar de 2020 recomendam realizar profilaxia de EI em pacientes de alto risco após procedimentos dentários invasivos (PDI) . Segundo as recomendações da ESC, pacientes de alto risco são:

• História anterior de EI
• Presença de válvula cardíaca protética (incluindo válvula transcateter)
• Material protético usado para reparo valvar (incluindo anéis, clipes e cordas para anuloplastia)
• Cardiopatia congênita cianótica não corrigida
• Cardiopatia congênita em que foram utilizados shunts ou condutos paliativos
• Defeito cardíaco congênito completamente reparado com material ou dispositivo protético, seja colocados por cirurgia ou por transcateter apenas durante os primeiros 6 meses após o procedimento.

Tabela 1

PDI são procedimentos que envolvem manipulação da gengiva ou região periapical ou perfuração de mucosa oral. A profilaxia é feita com amoxicilina 2 gramas por via oral em dose única, 30 a 60 minutos antes do procedimento, podendo ser substituída por clindamicina 600mg. Não é recomendada a profilaxia após outros procedimentos invasivos não dentários como endoscopia, colonoscopia, cistoscopia, entre outros. Apesar dessas recomendações, outras organizações, como a inglesa National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), não recomendam realizar profilaxia para EI [8]. Já a diretriz brasileira de avaliação cardiovascular perioperatória de 2017 da Sociedade Brasileira de Cardiologia orienta realização de profilaxia, diferente das diretrizes europeia e americana, antes de procedimentos urinários, gastrointestinais e após drenagem de abscessos [9].

O trabalho foi uma coorte com uma população de 7.951.972 pacientes, desenhado para avaliar a relação entre PDI com EI e o efeito da profilaxia antimicrobiana. Os pacientes foram divididos em alto risco (mesmo critério citado acima), risco moderado - doença reumática valvar, doença valvar não reumática incluindo prolapso de valva mitral, anomalias valvares congênitas incluindo estenose aórtica e cardiomiopatia hipertrófica - e baixo risco. Os procedimentos dentários considerados invasivos foram extração dentária, procedimentos cirúrgicos orais, raspagem periodontal e tratamentos endodônticos.

Em pacientes de alto risco, foi identificada associação temporal entre EI e PDI realizados 4 semanas antes, sendo a associação mais forte com extração dentária e procedimentos cirúrgicos orais. A profilaxia antimicrobiana foi associada à redução da incidência de EI após PDI. Assim, o estudo traz solidez para uma recomendação que, apesar de antiga, não possuía embasamento científico forte, com discordância de recomendações entre algumas diretrizes.