Anticoagulação na Fibrilação Atrial com Doença Valvar Reumática
Em agosto de 2022 ocorreu o congresso da European Society of Cardiology (ESC) e um dos estudos apresentado foi o INVICTUS [1]. Este trabalho avaliou pacientes com fibrilação atrial e doença valvar reumática com a hipótese de que a rivaroxabana seria não-inferior à varfarina. Vamos aproveitar para revisar anticoagulação na fibrilação atrial e comentar o que este artigo acrescentou.
Quando indicar anticoagulação?
Anticoagulação é uma terapia bem estabelecida que reduz o risco de acidente vascular encefálico (AVC) e morte em pacientes com fibrilação atrial (FA). A indicação é feita conforme o risco de eventos embólicos (avaliado pelo CHA2DS2-VASc - veja tabela 1) e sexo:
- Em homens - anticoagular se CHA2DS2-VASc ≥ 2.
- Em mulheres - anticoagular se CHA2DS2-VASc ≥ 3.
Quando a decisão é por anticoagular, o risco de sangramento do paciente sempre deve ser avaliado. Isso auxilia na busca de fatores modificáveis para sangramento e identifica os pacientes que necessitam de um acompanhamento mais próximo. Este risco deve ser avaliado pelo escore HAS-BLED (veja tabela 2).
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Varfarina ou anticoagulantes orais diretos?
Nos últimos 50 anos, a varfarina foi a droga mais estudada e utilizada na FA. Seu uso está associado a um estreito intervalo terapêutico e necessidade de monitorização frequente do tempo de atividade de protrombina (TAP/INR) para ajuste de dose.
Desde 2009, quatro estudo principais mostram a não-inferioridade dos anticoagulantes orais diretos (DOACs - dabigatrana, apixabana, edoxabana e rivaroxabana) com relação à varfarina em termos de redução de risco de AVC [2-4]. Em uma meta-análise destes estudos, os DOACs apresentaram um risco menor de eventos embólicos, AVC hemorrágico e mortalidade [5].
Estes estudos excluíram os pacientes que apresentavam estenose mitral moderada a grave (particularmente de origem reumática) ou valva mecânica. Assim, existe a dúvida se poderíamos utilizar os DOACs nesta população.
Fibrilação atrial valvar e não-valvar
Os primeiros estudos com varfarina para prevenção de eventos embólicos foram em pacientes com doença reumática (principalmente com estenose mitral) e valvas mecânicas, sendo classificadas como FA valvar. Ao longo dos últimos 25 anos, este benefício também foi comprovado no pacientes com FA não-valvar.
Os termos FA valvar e não-valvar apresentam grande heterogeneidade na literatura, gerando confusão entre clínicos e cardiologistas que tratam esses pacientes [6]. Isso pode atrapalhar o planejamento terapêutico e as pesquisas clínicas.
Com esta consideração, a diretriz europeia de FA de 2016 e a diretriz dos Estados Unidos de 2019 abandonaram o termo valvar e não-valvar [7, 8]. Estas diretrizes especificam que apenas a estenose mitral moderada a grave (especialmente na doença reumática mitral) e a prótese mecânica são contraindicações ao uso dos DOACs, sendo que estes casos seriam os equivalentes à FA "valvar" na literatura atual. As demais condições seriam consideradas como FA "não-valvar" (ver tabela 3).
O que o estudo INVICTUS evidenciou?
O estudo INVICTUS avaliou se a rivaroxabana seria não-inferior à varfarina para prevenir eventos tromboembólicos em pacientes com doença valvar reumática. O desfecho primário avaliado foi uma composição de AVC, embolia sistêmica, infarto ou morte de causa cardiovascular. Foram randomizados 4565 pacientes com fibrilação atrial e valvopatia reumática, sendo 85% com estenose mitral e 81,9% com estenose moderada-grave (área valvar ≤ 2.0 cm2).
O estudo encontrou um aumento do desfecho primário composto com o uso da rivaroxabana em relação à varfarina (8,21% versus 6,49% ao ano, respectivamente; hazard ratio - HR - 1,25; intervalo de confiança - IC - 95% 1,10-1,41; P < 0,001). Este aumento do desfecho composto ocorreu principalmente pelo aumento da ocorrência de AVC e morte. No desfecho de segurança, sangramento maior, não houve diferença.
O maior benefício da varfarina foi visto após 12 meses de acompanhamento. O tempo em intervalo terapêutico (TTR), uma proporção do tempo em que o paciente apresentou INR dentro da faixa terapêutica, se aproximou de 65% (ideal seria de ≥ 65%). Para atingir esta faixa, utilizou-se normogramas válidados para o controle terapêutico (veja exemplos na tabela 4 e tabela 5).
Uma crítica ao estudo é o viés de tratamento diferencial. Os pacientes do grupo varfarina apresentaram contatos mais frequentes com médicos. Essa consideração é importante, pois a prevenção de eventos embólicos na FA é multimodal, envolvendo não somente anticoagulação, mas também manejo de sintomas centrado no paciente e controle de fatores de risco cardiovasculares. O contato frequente com assistência médica poderia resultar em melhor controle dos fatores de risco, favorecendo pacientes do grupo varfarina [9]. Porém, apenas uma pequena parcela da população do estudo apresentava outras comorbidades (25% com hipertensão, 6.4% com diabetes e 1.1% com doença coronariana), de modo que esse fator isoladamente não explica a diferença encontrada.
Este estudo enfatiza que o anticoagulante de escolha na FA com valvopatia reumática é a varfarina, não sendo recomendado o uso dos DOACs. Além disso, reforça a necessidade do acompanhamento mais estrito do intervalo terapêutico da varfarina.