Em 2002, dois ensaios clínicos randomizados trouxeram otimismo para a hipotermia terapêutica em pacientes comatosos após uma PCR. Ambos incluíram apenas pacientes com ritmos chocáveis. Os estudos mostraram benefício de funcionalidade neurológica e o trabalho HACA mostrou benefício de mortalidade [2, 3]. Porém, o risco de viés dos estudos foi alto e o grupo controle em ambos apresentou altas taxas de febre, o que pode ter resultado em pior prognóstico [4, 5]. Mesmo assim, com estas evidências, hipotermia terapêutica tornou-se o padrão.

Figura 1

Em 2013, o estudo TTM1, comparou terapia térmica direcionada de 33 ºC contra 36ºC (ambas ainda podendo ser consideradas hipotermia) [6]. Este foi um estudo maior, com 939 pacientes e multicêntrico. Não houve diferença de desfecho em termos de mortalidade e prognóstico neurológico em 180 dias.

Em 2019, o estudo Hyperion avaliou pacientes pós PCR em contexto extra e intra-hospitalar com ritmos não chocáveis [7]. Apesar de ter mostrado benefício de mortalidade, este benefício foi discreto e o grupo controle apresentou altas taxas de febre.

Em 2021, o estudo TTM2 foi publicado, ainda maior que os anteriores e com uma proposta de avaliar hipotermia a 33 ºC contra normotermia [8]. O grupo de normotermia tinha como meta temperatura de 37,5 ºC ou menos, mas só eram colocados em controle térmico se temperatura ≥37.8°C.

Nos estudos prévios, a decisão de retirar suporte de vida avançado em pacientes com prognóstico ruim poderia ser mais tardia nos pacientes com hipotermia, o que pode gerar um viés na análise de mortalidade. Assim, o TTM2 estabeleceu que a avaliação de prognóstico neurológico seria realizada apenas após 96 horas do início do protocolo e feita por clínico cegados. Neste estudo, hipotermia não teve efeito em mortalidade ou desfechos neurológicos.

No TTM2, uma avaliação mais robusta de eventos adversos evidenciou aumento de risco de instabilidade hemodinâmica por arritmias e aumento do tempo de ventilação mecânica no grupo hipotermia.

Os estudos TTM1 e TTM2 avaliaram pacientes pós PCR independente se o ritmo de parada era chocável ou não.

O estudo que motivou este tópico saiu no NEJM Evidence em junho de 2022 e foi uma meta-análise de dois estudos, o TTM1 e TTM2, combinando um total de 2800 pacientes. Uma análise de subgrupos (incluindo análise de ritmos chocáveis ou não, idade e presença de instabilidade hemodinâmica) foi feita para avaliar se algum se beneficiaria da hipotermia terapêutica. Em 6 meses, não houve diferença de mortalidade ou desfechos neurológicos funcionais, o que persistiu em todas análises de subgrupo.

A diretriz da European Resuscitation Council e European Society of Intensive Medicine de 2022 emite as seguintes recomendações [9]:

• Manter condutas de prevenção de febre ativamente em pacientes comatosos em pós PCR - recomendação fraca, com baixo nível de evidência.
• Não há evidências suficientes para recomendar temperaturas entre 32 a 36 ºC - posicionamento de boa prática.
• Recomenda-se contra aquecimento ativo de pacientes que apresentam-se espontaneamente com hipotermia leve - posicionamento de boa prática.
• Recomenda-se contra a infusão de soluções geladas em pacientes em pós parada cardíaca no ambiente extra-hospitalar - recomendação forte, com moderada qualidade de evidência.

A dexmedetomidina está disponível em ampolas com 2ml na concentração de 100 mcg/ml, devendo ser administrada em bomba de infusão. Uma diluição comum é utilizar 2 ampolas (4 ml) em 96 ml de NaCl 0,9%, ficando com uma solução de 4 mcg/ml. A dose de manutenção é de 0,2 a 1,5 mcg/kg/h. O fabricante recomenda uma dose em bolus inicial de 1 mcg/kg em 10 minutos, mas que comumente não é feita na prática. Imaginando um paciente de 70kg utilizando a diluição sugerida, isso corresponde de 3,5 ml/hora até 26,2 ml/hora.

O início de ação da dexmedetomidina é relativamente lento quando comparado com outros sedativos. Após uma dose de bolus, os efeitos só são observados depois de aproximadamente 10 minutos. Assim, recomenda-se uma titulação lenta da velocidade de infusão da droga, a cada 30 minutos. Incrementos mais rápidos podem resultar em hipotensão.

Não existe recomendação específica para pacientes idosos ou com comprometimento renal ou hepático. É prudente começar com doses baixas e titular lentamente nessa população.

Uma opção no desmame de dexmedetomidina é fazer a transição para clonidina [4]. Os pacientes precisam estar com o trato gastrointestinal funcionante e a dose de clonidina variou de 0,2 a 0,5mg a cada 6 horas. Essa transição tem o potencial de redução de custos, considerando a diferença de preço entre as duas medicações.

Os eventos adversos relatados incluem hipotensão, hipertensão, náuseas e bradicardia. A droga pode causar tanto hipotensão ou hipertensão, dependendo se o que predomina é a ação vasodilatadora alfa 2 central ou vasoconstritora pelo alfa 2 periférico. Existe risco de abstinência, assim a droga não deve ser suspensa abruptamente. Bradicardia e hipotensão podem ocorrer caso a dose em bolus seja feita.

Por conta dos riscos hemodinâmicos, todo paciente recebendo dexmedetomidina precisa estar com monitorização contínua.

Esse artigo foi uma revisão sistemática e metanálise incluindo 77 trabalhos avaliando se dexmedetomidina reduz delirium comparado com outros sedativos. Os dados de 11.997 pacientes foram analisados. Os pesquisadores encontraram que a droga parece reduzir delirium comparado com outros sedativos (RR 0,67, IC 95% 0,55 - 0,81), as custas de aumento do risco de bradicardia e hipotensão.

Essa achado está alinhado com uma recente diretriz prática publicada na Intensive Care Medicine que sugere o seguinte: “Em pacientes adultos de UTI em ventilação mecânica, sugerimos o uso de dexmedetomidina em vez de outros agentes sedativos, se os efeitos desejáveis, incluindo a redução do delirium, forem vantajosos em relação aos efeitos indesejáveis, incluindo o aumento da hipotensão e bradicardia” [5].