Bacteriúria pode fazer parte do diagnóstico de ITU e pode ocorrer em outros cenários.

Bacteriúria assintomática significa o crescimento de bactérias na urocultura de um paciente assintomático. Bacteriúria está presente em 3-5% das mulheres em idade fértil, 10-16% das mulheres com diabetes, 15-50% dos pacientes institucionalizados e quase 100% dos pacientes com cateter vesical há mais de 1 mês [4, 5].

Existe recomendação pela diretriz de 2019 da Infectious Disease Society of America (IDSA) de rastreio e tratamento de bacteriúria assintomática em 2 cenários: gestantes e pacientes que realizarão procedimentos urológicos. Em gestantes, o tratamento previne pielonefrite e possivelmente baixo peso ao nascer. Em procedimentos urológicos associados a trauma de mucosa (cirurgia transuretral da próstata ou bexiga, litotripsia, etc), o tratamento previne ITU febril no pós-operatório.

Em pacientes com transplante renal, existe uma dúvida sobre o benefício do tratamento de bacteriúria assintomática. A diretriz de 2019 da American Society of Transplantation (AST) recomenda não realizar o rastreio e tratamento em pacientes transplantados de órgão sólidos [6].

Os sintomas típicos de ITU são: disúria, polaciúria e urgência miccional. Dor suprapúbica pode ocorrer na cistite e dor em flancos, febre, astenia, náuseas e vômitos na pielonefrite.

É comum considerar o diagnóstico de ITU em pacientes idosos com delirium, mesmo na ausência de sintomas típicos. O tratamento de pacientes em delirium sem sintomas urinários ou infecciosos e com bacteriúria foi associado a baixa recuperação funcional e aumento de tempo de hospitalização [7, 8]. O uso de urocultura também não auxiliou na investigação de sintomas inespecíficos em idosos [9]. A própria diretriz da IDSA de 2019 recomenda não pesquisar bacteriúria em idosos com alteração cognitiva e/ou funcional sem sintomas geniturinários ou infecciosos [10].

Em pacientes com delirium sem sintomas urinários ou com sintomas inespecíficos, outras etiologias além de ITU devem ser buscadas. Os achados de piúria e bacteriúria parecem não auxiliar nesses cenários.

O quadro clínico de um LB geralmente é exuberante. Linfonodomegalias formando conglomerados, espessamento intestinal ou acometimento de vísceras com infiltração hepática ou esplênica são comuns. Há risco elevado de síndrome de lise tumoral e perfuração gastrointestinal. Linfonodomegalias de crescimento rápido podem causar obstrução biliar, ureteral ou intestinal. No tórax, além de linfonodomegalias, também pode ocorrer infiltração da pleura e do pericárdio.

O acometimento do SNC ocorre em 15 a 20% dos pacientes. O mais comum é ocorrer infiltração de leptomeninges. Essa apresentação está relacionada com pior sobrevida e maior chance de recidiva da doença.

O índice internacional de prognóstico no linfoma de Burkitt inclui 4 fatores:

• Idade maior que 40 anos
• Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 2 ou mais (escala de avaliação de performance status)
• Lactato desidrogenase (LDH ou DHL) acima de 3x o valor de referência
• Acometimento do sistema nervoso central

A ausência de todos esses fatores está relacionado com sobrevida de 96 a 98% em três anos. Já a presença de dois ou mais fatores - o que caracteriza alto risco - confere sobrevida de 58 a 64% em três anos.

Além de hemograma e pesquisa de disfunções orgânicas, lactato desidrogenase (LDH ou DHL) e ácido úrico devem ser solicitados devido à possibilidade de síndrome de lise tumoral espontânea. Sorologias para HIV, hepatite B e hepatite C também são necessárias devido a correlação dessa doença com imunodeficiência adquirida.

A avaliação diagnóstica passa por uma biópsia excisional ou biópsia de agulha grossa (core biopsy). A cirurgia não deve ser extensa ou com intuito de retirar todo o material neoplásico. Uma lenta recuperação cirúrgica pode atrasar o início da quimioterapia, tratamento que é mais efetivo nessa doença.

Tomografia computadorizada do corpo inteiro é necessária para estadiamento. Na presença de sintomas neurológicos, a realização de ressonância magnética de crânio ou neuroeixo deve complementar a avaliação. Também é necessário investigar a medula óssea com biópsia e mielograma e analisar o líquido cefalorraquidiano, já que a presença de invasão neoplásica nesses locais pode influenciar o esquema terapêutico.

A tomografia com emissão de pósitrons (PET-CT) pode auxiliar no estadiamento, mas a sua realização não deve atrasar o tratamento. Esse exame é a modalidade de escolha quando há suspeita de doença refratária ou recidivante.

O esquema terapêutico inclui antracíclicos, medicações sabidamente cardiotóxicas. Assim, como avaliação pré-quimioterapia, é necessário um ecocardiograma.

A terapia depende do estadiamento da doença e do acometimento do SNC.

A terapia quimioterápica sistêmica ideal ainda não foi definida. Além de terapia sistêmica, também é realizado terapia intratecal, individualizando a dose entre terapêutica ou profilática a depender do acometimento do SNC.

Entre os esquemas quimioterápicos utilizados estão:

• R-CODOX-M/IVAC - ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, metotrexato (CODOX) e ifosfamida, citarabina, etoposídeo e metotrexato intratecal (IVAC)
• DA-EPOCH-R (Dose Ajustada - etoposídeo, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorubicina + rituximabe)

A cirurgia tem o papel de corrigir complicações geradas pelos conglomerados linfonodais, sem impedir o início precoce do tratamento quimioterápico.

Tabela 1

O manejo inicial de suporte inclui profilaxia e vigilância para síndrome de lise tumoral, profilaxia para infecções oportunistas e suporte transfusional. Os principais eventos adversos das medicações utilizadas estão sumarizados na tabela 1.