Os pesquisadores randomizaram 206 pacientes em 2 grupos. O primeiro grupo seguiu a orientação de tratamento da diretriz da IDSA/ATS. O segundo grupo realizou um teste de Gram no aspirado traqueal e a terapia foi escolhida a depender do resultado.

Os resultados da coloração de Gram foram divididos em 4 grupos: cocos gram-positivos em cadeia, cocos gram-positivos agrupados, bacilos gram-positivos e bacilos gram-negativos.

O tratamento no grupo que se guiou pelo Gram foi da seguinte maneira:

• Se o resultado fosse de cocos gram positivos em cadeia (exemplo desse grupo: streptococcus) ou bacilos gram-positivos (exemplo desse grupo: corynebacterium), iniciava-se um beta-lactâmico sem cobertura para Pseudomonas.
• Se o resultado fosse de cocos gram positivos agrupados, iniciava-se um antibiótico com cobertura para MRSA.
• Se o resultado fosse de bacilos gram negativos, iniciava-se um beta-lactâmico anti-pseudomonas.
• Se o resultado do Gram não revelasse microrganismos, era iniciado uma combinação para cobertura de MRSA e Pseudomonas.

O desenho do estudo foi de não inferioridade. O desfecho avaliado foi cura clínica avaliada sete dias após o término do antibiótico.

O desfecho primário foi semelhante nos dois grupos, alcançando a não inferioridade. No grupo que utilizou o Gram foram usados menos antibióticos anti-pseudomonas e anti-MRSA.

A taxa de bactérias multirresistentes foi baixa - menor que 10% - assim como a de bacilos gram negativos não fermentadores - como Pseudomonas e Acinetobacter. Apenas 11 amostras foram positivas para Pseudomonas. Serviços com altas taxas de bactérias resistentes não foram bem representados pelo estudo.

A margem de não inferioridade do estudo foi grande - 20% - enfraquecendo os resultados.

Por último, poucos pacientes tiveram o diagnóstico de sepse - 32 a 35% - sendo apenas 9 pacientes no total com choque séptico.

Esse trabalho traz uma forma simples e disponível para tentar diminuir o uso de antibioticoterapia empírica de amplo espectro. Contudo, ainda há ressalvas na aplicação dessa estratégia em situações com alta taxa de bactérias multidroga resistentes e em pacientes graves.

***Esse estudo foi apresentado na IDWeek de 2022, congresso de infectologia dos Estados Unidos. Deixamos outros estudos discutidos no evento na sessão “fique de olho”. Confira a sessão e curta os artigos que você deseja ver aqui no Guia!

A escolha do tratamento para LES depende do sintoma predominante, envolvimento sistêmico, resposta prévia a terapias e atividade de doença. Nesse tópico vamos focar na hidroxicloroquina (HCQ) e nas terapias contra linfócitos B.

HCQ é indicada para todos os pacientes com LES independente da gravidade ou atividade de doença. A dose diária de HCQ não deve exceder 5 mg/kg, pois as evidências atuais sugerem que a toxicidade é bastante reduzida com doses abaixo desse limite.

O risco de retinopatia por HCQ é a principal preocupação no uso prolongado, com prevalência superior a 10% após 20 anos de uso contínuo. Além de dose elevada e uso prolongado, os principais fatores de risco são doença renal crônica e doença retiniana/macular pré-existente. A retinopatia pode ser evitada com doses adequadas e monitoramento anual em pacientes com alto risco e a cada 5 anos em pacientes com baixo risco.

O belimumabe é um medicamento que bloqueia a proteína estimuladora de linfócitos B, reduzindo a atividade dessas células. A medicação deve ser considerada em doença extrarrenal com controle inadequado e incapacidade de reduzir a dose de corticoide. Os preditores de resposta ao belimumabe são alta atividade de doença, dose de prednisona >7.5 mg/dia e atividade sorológica (C3/C4 baixos e anti-DNAds em altos títulos) com manifestações cutâneas e/ou musculoesqueléticas [7-9].

O rituximabe (RTX) é um anticorpo monoclonal contra o antígeno CD20, funcionando com um depletor de linfócitos B. O seu papel no tratamento de LES permanece indefinido. Os ensaios clínicos EXPLORER e LUNAR não encontraram benefícios significativos em comparação ao placebo [10, 11]. Limitações no desenho dos estudos podem ter impedido a determinação de um benefício. Por outro lado, estudos não controlados e uma revisão sistemática encontraram benefício em pacientes com doença refratária [12].

Devido aos resultados negativos dos ensaios randomizados controlados, atualmente o RTX é usado off-label em pacientes com doença renal ou extrarrenal grave refratária a outros imunossupressores. Em geral, mais de um imunossupressor precisa ter falhado antes da administração de RTX. Trombocitopenia autoimune grave e anemia hemolítica são exceções, situações em que RTX demonstrou eficácia tanto em LES quanto em pacientes com trombocitopenia imune isolada [13, 14].

O LILAC é um estudo de fase 2 que avaliou o litifilimabe em pacientes com lúpus cutâneo e sistêmico. Nesse tópico será explorado o resultado do segmento que estudou os pacientes com lúpus sistêmico.

O litifilimabe é um anticorpo que se liga ao antígeno de células dendríticas sanguíneas 2 (BDCA2), um receptor de superfície encontrado exclusivamente em células dendríticas plasmocitóides. Ligando-se ao receptor, a droga reduz a produção de interferon tipo 1 e citocinas.

O estudo randomizou 132 pacientes com LES para receber litifilimabe nas doses de 50, 150 ou 450mg ou placebo. O desfecho primário inicial era a melhora no escore CLASI-A [15]  - uma escala de atividade cutânea - na semana 12, sendo alterado para mudança no número total de articulações acometidas na semana 24 de acordo com DAS28.

A média total de número de articulações acometidas no desfecho primário foi 19 no grupo que utilizou 450mg de litifilimabe e 21.6 no placebo. Na semana 24, a diferença média no número total de articulações acometidas no grupo intervenção comparado ao placebo foi –3.4.

Os desfechos secundários não apoiaram os achados principais. Os eventos adversos foram mais comuns no grupo litifilimabe, incluindo dois casos de herpes zoster e um de ceratite herpética.

Dados adicionais a longo prazo são necessários para determinar a segurança e eficácia do litifilimabe para o tratamento do LES. Os resultados motivam mais pesquisas para aumentar as opções terapêuticas para LES.