O cilostazol é um inibidor da fosfodiesterase que suprime a agregação plaquetária e atua como vasodilatador arterial direto. A dose utilizada é 100 mg duas vezes ao dia.

Os efeitos colaterais observados são cefaleia, diarreia, tontura e palpitações. O medicamento é contraindicado na insuficiência cardíaca de qualquer gravidade, uma comorbidade frequente em pacientes com DAOP [6].

Uma meta-análise mais recente encontrou que o cilostazol melhora a distância caminhada em pessoas com claudicação intermitente por DAOP, embora haja um aumento nos efeitos colaterais [7]. Atualmente não há dados suficientes sobre o benefício do cilostazol em mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares ou em uma melhora na qualidade de vida.

Apesar do benefício do cilostazol em claudicação intermitente, o mesmo não se aplica no cenário de isquemia crítica - definida por insuficiência arterial com dor em repouso, úlcera isquêmica não cicatrizada ou gangrena. A diretriz recente da Sociedade de Cirurgia Vascular afirma que na ausência de evidências robustas em pacientes com isquemia crítica, não há provas suficientes de que o cilostazol melhore os resultados clínicos nesse quadro [8].

Tabela 1

Veja na tabela 1 a recomendação da última diretriz da American College of Cardiology/American Heart Association quanto à terapia antiplaquetária, estatina e demais cuidados nos pacientes com DAOP [9].

As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association e da Sociedade de Cirurgia Vascular recomendam a revascularização como tratamento de primeira linha para casos refratários de DAOP.

A orientação de reservar a revascularização para casos refratários baseia-se em dados mostrando baixa probabilidade de perda de membros em DAOP leve e que a melhoria de sintomas a longo prazo com a intervenção pode ser limitada [10]. O trabalho IRONIC observou que, após 5 anos de acompanhamento, a revascularização por claudicação perdeu qualquer benefício precoce e não resultou em melhora da qualidade de vida a longo prazo quando comparada com a terapia não invasiva [11].

A técnica da intervenção é alvo de disputa. Em um grande estudo observacional, a intervenção percutânea em comparação com a revascularização aberta foi associada com redução da mortalidade hospitalar, do tempo de permanência e do custo de hospitalização, apesar de taxas similares de amputação maior (amputação acima do tornozelo) [12]. Com o uso crescente de intervenções percutâneas, a reestenose após angioplastia é um obstáculo contínuo.

Entretanto, ainda há um grande debate sobre a eficácia da cirurgia aberta versus intervenção endovascular para o tratamento de DAOP. O ensaio clínico randomizado BASIL encontrou resultados semelhantes no tempo livre de amputação e qualidade de vida entre as duas estratégias, com maior custo no grupo cirurgia [13].

O BEST-CLI é um estudo multicêntrico, randomizado, cujo o desenho visava determinar se a revascularização endovascular é superior à revascularização cirúrgica - bypass/enxerto vascular - em pacientes com isquemia crítica de membros inferiores (ICMI) causada por DAOP infrainguinal.

O randomização dos 1830 pacientes ocorreu em duas coortes, na proporção 1:1. Na coorte 1 havia possibilidade de usar a veia safena magna e na coorte 2 foi usada alguma veia alternativa. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de ICMI - dor em repouso, úlcera isquêmica não cicatrizada ou gangrena - excluindo-se pacientes com elevado risco cirúrgico para o procedimento. O seguimento foi de até 84 meses pós-randomização.

O desfecho primário foi uma combinação de eventos adversos maiores do membro (amputação acima do tornozelo, necessidade de novo bypass vascular, trombectomia ou trombólise) ou morte por qualquer causa. Os desfechos secundários de eficácia e segurança foram um evento maior do membro, morte perioperatória em 30 dias, reintervenções menores ou um evento cardiovascular maior (IAM, AVC ou morte).

Na coorte 1 - grupo que utilizou a safena magna - o desfecho primário ocorreu em 42,6% no grupo cirúrgico e em 57,4% no grupo endovascular (hazard ratio - HR 0,68, IC 95%, 0,59-0,79; p < 0,001), após um acompanhamento mediano de 2,7 anos. Na coorte 2, o desfecho primário ocorreu 42,8% no grupo cirúrgico e 47,7% no grupo endovascular (HR 0,79, IC 95% 0,58-1,06; p=0,12), após um acompanhamento mediano de 1,6 anos. A incidência de eventos adversos foi semelhante nos dois grupos nas duas coortes.

Os dados mostram melhores resultados para cirurgia aberta quando a safena magna é utilizada, porém sem diferença entre cirurgia aberta e terapia endovascular quando outras veias são usadas como enxerto vascular.

Os autores do estudo e o Uptodate sugerem que em pacientes com ICMI que são candidatos adequados para a abordagem endovascular e cirurgia aberta de revascularização, a revascularização cirúrgica deve ser a primeira opção quando um único segmento de veia safena magna estiver disponível. Caso contrário, qualquer uma das abordagens é apropriada.

Um dos estudos mais famosos testando antibióticos nas exacerbações é do autor Anthonisen de 1987 [4]. Neste trabalho foram avaliados 362 episódios de exacerbação ao longo de 3 anos e meio. Os antibióticos se associaram com melhora sintomática.

É deste estudo que derivam os sintomas cardinais das exacerbações, antes conhecidos como critérios de Anthonisen: piora da dispneia, aumento do volume de escarro e mudança da coloração do escarro. No artigo de 1987, quanto mais sintomas cardinais, maior o benefício de antibióticos.

Vários outros estudos e meta-análises que se seguiram também favoreceram o uso de antibióticos [5, 6]. Em geral, o benefício é maior para pacientes mais graves e com purulência do escarro.

O GOLD 2023 recomenda o uso de antibiótico nas seguintes situações:

• Presença de dois ou três sintomas cardinais, contanto que um seja purulência do escarro
• Necessidade de ventilação mecânica, seja invasiva ou não

O GOLD recomenda que a terapia com antibióticos dure de 5 a 7 dias, objetivando 5 dias em pacientes ambulatoriais.

Apesar desse critério, existe a percepção de que alguns pacientes com exacerbações recebem antibióticos sem necessidade. Um ensaio clínico randomizado britânico publicado no New England Journal of Medicine em 2019 avaliou guiar a prescrição de antibióticos pela proteína C reativa (PCR) [7]. Todos os pacientes do estudo tinham exacerbações tratadas ambulatorialmente. No grupo que utilizou a PCR, aqueles com PCR menor que 20 mg/L em geral não recebiam antibióticos. O grupo que se guiou pela PCR usou antibióticos em 57% dos casos, quando comparado a 77% do grupo padrão. Não houve diferença de desfecho entre os grupos, mostrando que existe espaço para refinar a indicação de antibióticos nesse contexto.

Esse estudo realizado na Tunísia incluiu 310 pacientes com exacerbações e pelo menos 2 sintomas cardinais. Os pacientes com pneumonia foram excluídos. Os participantes eram randomizados para dois grupos: levofloxacino 500mg por 2 dias ou por 7 dias. Todos recebiam os outros tratamentos pertinentes às exacerbações, incluindo corticoides por 5 dias. Durante as primeiras 48 horas os pacientes recebiam tratamento no pronto-socorro e então a decisão de alta ou admissão era tomada.

A taxa de cura clínica em 30 dias, necessidade de antibióticos adicionais, admissão na unidade de terapia intensiva e novas exacerbações em 1 ano foi similar entre os grupos. Apenas 25% dos pacientes precisaram de admissão hospitalar.

O estudo não tinha poder para detectar pequenas diferenças entre os grupos. Além disso, como poucos precisaram de admissão hospitalar, é difícil extrapolar esse achados para pacientes com necessidade de internação.