Em 1990, o American College of Rheumatology (ACR) publicou os critérios de classificação para ACG [4]. Eles foram desenvolvidos através da comparação de 214 pacientes com ACG com 593 pacientes com outras vasculites (granulomatose com poliangeíte, granulomatose eosinofílica com poliangeíte, poliarterite nodosa). A classificação tradicional inclui 5 critérios:

• Idade ≥ 50 anos no início da doença
• Cefaleia nova localizada
• Sensibilidade ou redução de pulso de artéria temporal
• VHS ≥ 50mm/h
• Biópsia de artéria temporal evidenciando arterite necrosante

A presença de 3 dos 5 critérios estava associada com sensibilidade de 93,5% e especificidade de 91,2%. Há também um critério alternativo que exclui o VHS e inclui dois outros achados: hipersensibilidade em couro cabeludo e claudicação em mandíbula, língua ou durante a deglutição. A sensibilidade e especificidade são semelhantes (95,3% e 90,7%, respectivamente).

Esses critérios foram definidos antes de métodos diagnósticos mais avançados de imagem vascular como a ultrassonografia. A imagem vascular têm demonstrado que o envolvimento arterial na ACG não está confinado às artérias cranianas e pode comumente afetar a aorta e ramos primários em um padrão semelhante à arterite de Takayasu [5-8].

Os critérios de 1990 focam principalmente nas características cranianas da ACG. Esses critérios não têm um bom desempenho na classificação de pacientes com doenças que afetam predominantemente outras grandes artérias. Além disso, seguem a regra do "número de critérios", que considera cada critério com o mesmo peso. Os avanços metodológicos nos critérios de classificação permitiram o movimento em direção a critérios ponderados com pontuação limite que melhoram o desempenho das características.

Em novembro de 2022, ACR e EULAR publicaram a validação e atualização dos critérios classificatórios para ACG através de um estudo observacional prospectivo internacional, multicêntrico, realizado de janeiro de 2011 a dezembro de 2017 (veja os critérios na tabela 1).

Tabela 1

Foram incluídos pacientes com mais de 18 anos com diagnóstico de vasculite ou condição de mimetize esse diagnóstico (infecção, neoplasia, etc). Os pacientes com ACG só foram alocados 2 anos após o diagnóstico. Somente os dados presentes no diagnóstico foram utilizados para desenvolver os critérios de classificação.

O conjunto de dados para o desenvolvimento consistia em 518 casos de ACG comparados com 536 pacientes com outros diagnósticos. Já para validação, o conjunto de dados consistiu em 238 casos de GCA e 213 comparadores. O critério de idade ≥ 50 anos no diagnóstico era requisito absoluto para classificação de ACG. Houve predomínio do sexo feminino (67,6%) com média de idade de 72 anos.

Um paciente pode ser classificado como tendo ACG se a pontuação acumulada for ≥ 6 pontos. Quando estes critérios foram testados no conjunto de dados de validação, o modelo da área sob a curva era de 0,91 (IC 95% 0,88 - 0,94) com uma sensibilidade de 87% (IC 95% 82-91%) e especificidade de 94,8% (IC 95% 91-97,4%).

Os novos critérios foram capazes de classificar corretamente mais pacientes com o subtipo ACG de grandes vasos em comparação com os critérios de 1990, cuja sensibilidade era de 37,1% para essa expressão da doença.

Estes critérios são validados e destinados à classificação de CGA. Eles não são apropriados para serem utilizados como ferramenta única no diagnóstico de CGA. A sua aplicação é em diferenciar CGA de outras vasculites. Os critérios só devem ser aplicados quando um diagnóstico de vasculite de médios ou grandes vasos foi realizado e todos os potenciais mimetizadores foram excluídos.

Uma limitação potencial foi a não padronização na aquisição de dados clínicos e de imagem entre pacientes com vasculite de grandes vasos e comparadores, já que nem todos foram submetidos a avaliação complementar (PET, ultrassonografia e/ou biópsia de artéria temporal).

Existem dois principais medicamentos que agem como sintomáticos, sem alterar o curso da doença: os anticolinesterásicos centrais e a memantina.

Tabela 1

Pacientes com DA têm redução da ação colinérgica central levando aos sintomas da demência. Donepezila, galantamina e rivastigmina são os representantes anticolinesterásicos (tabela 1), que agem aumentando a acetilcolina e levam a melhora sintomática discreta. Na demência leve a moderada, há pequena melhora da cognição, sintomas neuropsiquiátricos e funcionalidade [2-5]. Apesar da discreta melhora, o número necessário para tratar (NNT) para resposta cognitiva foi de 10, enquanto o número necessário para causar dano (NNH) de 12 de acordo com essa metanálise [6]. Na demência avançada, parece haver também melhora semelhante, mas clinicamente menos significativa [7, 8].

A memantina é um antagonista do receptor de N-metil D-aspartato (NMDA). Seu propósito é a neuroproteção, impedindo a estimulação em excesso do glutamato nesse receptor, o que está relacionada à isquemia e toxicidade. As melhores evidências de benefício são na demência moderada a grave, mas com pequena melhora cognitiva [9].

Tabela 2

A escala Clinical Dementia Rating (CDR) é a mais utilizada para graduar o estágio da demência e pode ser pontuada por algoritmo com pesos diferentes entre os critérios ou pela soma dos critérios (CDR-SB) (veja na tabela 2).

As novas drogas agem contra as placas neuríticas.

O aducanumabe, anticorpo monoclonal recombinante contra a proteína amiloide, foi aprovado pelo Federal Drug Administration (FDA) em junho de 2021 em meio à controvérsias. A droga - que custa 56 mil dólares por ano - teve aprovação baseada na capacidade em reduzir a carga de amilóide avaliada por exames de PET-scan, sem haver demonstração de benefício clínico [10]. O aumento nos gastos no Medicare levaram à restrição do uso no programa dos Estados Unidos, o afastamento do CEO da Biogen - empresa que desenvolve o medicamento - e a manutenção da droga em ensaios clínicos.

Outras drogas anti-beta amilóide, como o solanezumabe, gantenerumabe e bapineuzumabe, já foram testadas sem levar à diferenças clinicamente significativas. Isso coloca em xeque a teoria de que a remoção da beta-amiloide pudesse reduzir a progressão da doença [11].

Por outro lado, o donanemabe, droga em fase II, melhorou desfecho composto de cognição e funcionalidade [12].

O lecanemabe é outro anticorpo monoclonal que se liga à proteína beta amilóide solúvel. O Clarity AD foi um estudo de fase III, multicêntrico e duplo cego que testou a droga. Pacientes de 50 a 90 anos com transtorno neurocognitivo leve (TNL) ou DA leve foram randomizados para receber placebo ou lecanemabe 10 mg/kg endovenoso a cada 2 semanas.

Mais de 1700 pacientes foram randomizados em mais de 200 centros, com uma média de 70 anos de idade, sendo 60% com TNL e 40% com DA. O escore no MiniMental médio dos pacientes foi de 25.

O desfecho primário foi o escore CDR-SB, uma escala de cognição e funcionalidade na DA. O grupo lecanemabe atingiu melhor CDR-SB em comparação com placebo, 1.21 versus 1.66 (diferença -0.45; 95% IC -0.67 a -0.23; p < 0.001), representando uma redução do declínio cognitivo de 27% em 18 meses . Também houve melhora de desfechos secundários relacionados à carga de beta amilóide, biomarcadores no líquor e outros escores de avaliação cognitiva e funcionalidade.

Apesar do benefício, quase um terço dos pacientes teve anormalidades relacionadas ao amiloide (ARIA), que podem ser edema ou micro hemorragias, mas apenas 3% tiveram sintomas relacionados. Duas mortes ocorreram e não foram atribuídas ao uso da droga pelos pesquisadores. Mesmo assim, há dúvida na comunidade científica da segurança do medicamento, principalmente para pacientes em uso de anticoagulantes.

Em Janeiro de 2023, deve sair a decisão do FDA sobre a aprovação da droga. Provavelmente a medicação será cara e exigirá grande esforço para administração, que deve ser feita em centros de infusão a cada 2 semanas, e monitoramento das complicações, que deve ser realizada com ressonância magnética.