A cura da AF no momento é possível apenas com o transplante de medula óssea. Essa é uma opção reservada para casos refratários. Estudos com terapia gênica são promissores [3].

Para a maioria dos pacientes, o tratamento se baseia em prevenção e manejo de complicações. No manejo entram os tratamentos para crises álgicas e síndrome torácica aguda por exemplo.

Na prevenção, um objetivo é reduzir infecções. As recomendações atuais priorizam o uso de penicilina profilática para crianças e atualização vacinal (focando na imunização contra microrganismos encapsulados - Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ) [4, 5]. Ainda na prevenção, a hidroxiureia tem papel relevante em reduzir crises álgicas.

Tabela 2

O suporte transfusional tem muitas aplicações na AF. As indicações específicas estão detalhadas na tabela 2.

A hidroxiureia (HU) é um antineoplásico capaz de aumentar a hemoglobina fetal e a contagem de hemácias. Além disso, melhora o metabolismo de óxido nítrico e a interação das hemácias com o endotélio vascular [6].

Em setembro de 2022, a Cochrane revisou estudos que avaliaram o uso da hidroxiureia na DF, buscando desfechos como: controle de crise álgica, complicações graves (síndrome torácica aguda, sequestro visceral, AVC isquêmico) e mortalidade.

Os pesquisadores encontraram benefícios como redução da frequência de crises álgicas e aumento de hemoglobina fetal.

A metanálise não encontrou diferença significativa em relação à qualidade de vida, mortalidade e efeitos adversos graves da medicação - reforçando que a qualidade da evidência para esses desfechos é baixa.

A maioria dos estudos avaliou a população homozigótica (HbSS). As evidências para pessoas com heterozigose (HbSC, HbSβ+ ou HbSβº-talassemia) são geralmente extrapoladas dos estudos com homozigóticos. O tempo de seguimento dos estudos foi de no máximo 30 meses. Existe discussão quanto à segurança da medicação no uso a longo prazo.

Recomenda-se hidroxiureia para todos os indivíduos com AF.

A dose inicial é de 15mg/kg/dia para adultos, com alvo até a maior dose tolerada ou 30-35mg/kg/dia [7].

Efeitos adversos relatados incluem hiperpigmentação cutânea/ungueal, náuseas e diarreia. Os sintomas gastrointestinais podem ser melhor tolerados com fracionamento da medicação ou tomada noturna.

O efeito mielotóxico da hidroxiureia é dose-dependente, previsível e reversível. Seu uso necessita de monitorização com hemograma, especialmente quanto aos seguintes níveis:

• Neutrófilos: tolerar até 1500/mm³
• Plaquetas: tolerar até 80-150mil/mm³
• Reticulócitos: tolerar até 100.000/mm³

As evidências são conflitantes a respeito de infertilidade e teratogenicidade com o uso de hidroxiureia, tanto em homens quanto em mulheres. Muitas diretrizes recomendam métodos contraceptivos seguros ou interrupção do uso caso haja desejo de concepção.

Na doença renal crônica, sugere-se redução da dose [8].

Em pacientes aptos ao desmame, realiza-se testes para predizer a capacidade de manter a respiração espontânea após a extubação. Pacientes que não apresentam critérios de falha no teste de respiração espontânea podem ser considerados para extubação.

Os métodos mais utilizados no teste de respiração espontânea são o suporte ventilatório com parâmetros baixos e o tubo T:

• O suporte ventilatório é feito comumente no modo PSV com parâmetros baixos (pressão de suporte 5 - 8 cmH2O, PEEP de 0-5 cmH2O e FiO2 < 40%).
• O teste com tubo T consiste em retirar o paciente do suporte ventilatório e acoplar a uma peça em T com uma das vias conectada no suporte de oxigênio e outra via aberta ao ar ambiente.

Algumas evidências sugerem superioridade do uso do suporte ventilatório em PSV quando comparado ao tubo T. Um dos maiores estudos randomizados comparou PSV por 30 minutos (com pressão de suporte de 8 cmH2O) com tubo T por 2 horas [7]. Os pesquisadores encontraram maior taxa de extubação bem sucedida em 72 horas com PSV, sem aumento do risco de reintubação. Mais pacientes no grupo PSV utilizaram ventilação não-invasiva após extubação, o que pode ter interferido no sucesso dos pacientes em PSV. Além disso, taxas de reintubação foram mais baixas do que o habitual, possivelmente por ser uma população de baixo risco de falha, o que limita a generalização dos resultados.

Um outro trabalho recente não evidenciou benefício da PSV no sucesso de extubação, mas o grupo PSV teve um desmame mais rápido [8].

Estes trabalhos não avaliaram adequadamente pacientes de alto risco de falha de extubação.

O estudo que motivou este tópico foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico em hospitais franceses e não cego. Os pesquisadores compararam o teste de respiração espontânea com PSV (pressão de suporte 8 cmH2O, FiO2 ≤ 40% e PEEP de 0) e com tubo T por uma hora em pacientes de alto risco de falha de extubação. O desfecho primário avaliado foi tempo livre de ventilação mecânica em 28 dias.

Foram incluídos 969 pacientes adultos com mais de 24 horas de intubação e com algum critério de alto risco de falha de extubação:

• Mais que 65 anos ou
• Qualquer doença cardiovascular (fração de ejeção ≤ 45%, edema pulmonar prévio, cardiopatia isquêmica ou fibrilação atrial) ou
• Qualquer doença pulmonar (DPOC, síndromes de hipoventilação ou doença pulmonar restritiva).

O número de dias livres de ventilação mecânica em 28 dias não diferiu entre os grupos. O risco de reintubação em 7 dias também foi semelhante.

A taxa de falha de extubação foi de 13 a 15%, considerada baixa quando comparada a taxas de falha em pacientes de alto risco na literatura (25 - 30%). Isso pode ter ocorrido pelo alto uso de ventilação não-invasiva ou cateter de alto fluxo após a extubação (78% e 40%, respectivamente). Em locais em que estes dispositivos não estão disponíveis, torna-se difícil avaliar a equivalência dos protocolos.

Este estudo não acrescenta benefício ao uso da PSV como indicado em estudos prévios. Contudo, a PSV associa-se à capacidade de monitorização e ajustes de alarmes durante o teste de respiração espontânea, o que pode ser vantajoso principalmente em pacientes de alto risco ou em serviços onde a relação profissional-paciente é inadequada.