O segundo vasopressor frequentemente é introduzido após a identificação de choque séptico refratário. A definição de choque séptico refratário é variável na literatura, mas uma definição comum é um choque que não responde a uma dose de 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina ou equivalente [8].

O SSC de 2021 recomenda iniciar vasopressina para pacientes com resposta inadequada a noradrenalina na faixa de dose de 0,25 a 0,5 mcg/kg/min.

Uma revisão sistemática de dez estudos encontrou um benefício de mortalidade da associação de vasopressina e noradrenalina quando comparada à norepinefrina em doses altas em monoterapia. Porém, o limiar para se associar a vasopressina não é consensual entre os estudos avaliados.

O estudo VASST, que comparou a associação de vasopressina e noradrenalina versus noradrenalina em monoterapia, encontrou um benefício da associação na sobrevida do subgrupo de pacientes com choque menos grave (uso de dose de noradrenalina de até 15 mcg/min) [9]. Estudos retrospectivos acrescentam ao possível benefício do início precoce da vasopressina, podendo-se considerar a sua introdução quando a noradrenalina alcança doses de 10 a 15 mcg/min (o que corresponde a 0,1 a 0,2 mcg/kg/min em um paciente de 80kg) [10, 11].

O SSC de 2021 sugere iniciar o corticóide quando a necessidade de droga vasoativa dura pelo menos 4 horas e a dose de noradrenalina é de pelo menos 0,25 mcg/kg/min. A diretriz recomenda hidrocortisona na dose de 200mg/dia (50 mg de 6 em 6 horas ou infusão contínua em 24 horas).

Dois estudos randomizados, CORTICUS e ADRENAL, compararam hidrocortisona contra placebo [12, 13]. Ambos não encontraram diferença no desfecho primário de mortalidade. Como desfecho secundário, os dois estudos encontraram uma redução do tempo para resolução de choque.

Outros dois estudos, de Annane et al. e o estudo APROCCHS, viram um benefício de mortalidade na associação de hidrocortisona com fludrocortisona [14, 15]. Os pacientes destes trabalhos apresentavam maior gravidade e necessidade de doses maiores de vasopressores quando comparados aos outros dois estudos.

Os critérios de inclusão destes estudos variaram em relação à dose e tempo de vasopressores que disparavam o início do corticoide. Isso gera incerteza de qual é o melhor momento para início dos corticoides. A maioria dos trabalhos iniciou o corticoide com doses de 0,5-1 mcg/kg/min de noradrenalina. Em média, o tempo para início de corticoide variou de 8 a 72 horas a partir do diagnóstico do choque. Uma coorte avaliou a associação de tempo de início do corticóide com mortalidade em UTI, com a menor mortalidade sendo vista quando o corticoide foi introduzido em até 12 horas do início do choque [16].

Uma evolução gradual de tosse seca, febre e dispneia com hipoxemia é o quadro típico de PCP em pessoas com HIV. O paciente se apresenta, em média, com 3 semanas de sintomas [10]. Em pacientes sem HIV a apresentação pode ser mais aguda, de forma fulminante. Hipoxemia é um achado comum nesses pacientes podendo ser ao repouso ou ao exercício [11].

Não existe achado radiográfico patognomônico de PCP. O achado clássico é de infiltrado intersticial bilateral em radiografia de tórax. No início do quadro a radiografia de tórax pode ser normal [12].

A tomografia de tórax é mais sensível e o achado principal é de infiltrado em vidro fosco bilateral com predomínio central [13, 14]. Outros achados mais raros são: bolhas, cistos, nódulos e acometimento preferencial do lobo superior direito. A cavitação é rara e pode indicar outra doença concomitante. Uma tomografia normal torna o diagnóstico de PCP muito improvável.

O Pneumocystis não cresce em cultura por métodos convencionais.

O exame diagnóstico de escolha é a identificação do Pneumocystis por imunofluorescência direta em escarro induzido, lavado broncoalveolar (LBA) ou amostras de tecido de biópsia. A sensibilidade do teste com amostra de escarro induzido é de 55% e a especificidade de 98,7% [15]. Já com o LBA a sensibilidade é de 90-97% e a especificidade de 94-99,6% [16, 17]. Assim, o escarro induzido é uma alternativa viável a depender das condições do paciente e dos recursos de cada serviço. Além da imunofluorescência direta existem outros métodos menos sensíveis para identificação do Pneumocystis como a metenamina de prata de Grocott-Gomori e branco de Calcofluor (veja tabela 1).

Tabela 1

Outro método possível de identificação é por amplificação via reação em cadeia de polimerase (PCR). Esse método molecular se mostrou mais sensível que a imunofluorescência direta em amostras de escarro induzido e semelhante em amostras de LBA [18-20]. Contudo, o PCR não consegue diferenciar colonização de infecção favorecendo falsos-positivos.

Métodos de identificação sorológicos com IgM e IgG são pouco disponíveis e até o momento não têm papel no diagnóstico [21].

Mesmo após o início do tratamento é possível encontrar microrganismos residuais em secreção brônquica. Até 88% dos pacientes apresentam cistos residuais do fungo nas secreções após 2 semanas de início do tratamento [22].

O LDH aumenta em pacientes com PCP. Porém pode aumentar em outras doenças pulmonares como pneumonia bacteriana e tuberculose disseminada, sendo pouco específico [23]. Em pacientes com neoplasia o LDH pode estar aumentado pela própria doença de base.

Fluxograma 1

A 1,3-beta-D-glucana (BDG) é um componente da parede dos fungos e está geralmente aumentada em pacientes com PCP. Esse exame já foi comentado no tópico "Biomarcadores de infecções fúngicas". A BDG possui sensibilidade de 91% e pode auxiliar a descartar a doença em alguns cenários. Infelizmente é pouco disponível no Brasil. O trabalho em questão apresenta uma proposta de algoritmo utilizando BDG (fluxograma 1).