Em pacientes com suspeita clínica intermediária para DAC, recomenda-se um teste diagnóstico não invasivo para estabelecer esse diagnóstico. A angiotomografia de coronárias (angioTC) pode ser uma alternativa à cineangiocoronariografia (CATE) quando o teste não invasivo for duvidoso ou não diagnóstico.

A angioTC é o teste preferido em pacientes com baixa probabilidade clínica de DAC, sem diagnóstico prévio de isquemia e com características associadas a boa qualidade de imagem. O exame detecta aterosclerose coronariana subclínica, mas também pode descartar com precisão DAC funcional significativa. Tem maior precisão quando populações de baixa probabilidade clínica são submetidas ao exame. Os estudos avaliando os resultados após angioTC incluíram, em sua maioria, pacientes com uma probabilidade clínica pré teste baixa [4, 5].

Deve-se evitar a angioTC quando há calcificação coronariana extensa, frequência cardíaca irregular, obesidade, incapacidade do paciente em cooperar com comandos durante o exame ou qualquer outra condição que prejudique a obtenção de boa qualidade de imagem.

A avaliação do escore de cálcio coronariano é diferente da angioTC de coronárias para avaliar dor torácica. O escore de cálcio não exclui DAC e é um preditor fraco para obstrução, já que a obstrução pode ser causada por placas não calcificadas. O escore de cálcio é utilizado na avaliação de risco cardiovascular de pacientes assintomáticos.

O CATE é o padrão ouro para o diagnóstico de DAC e permite a revascularização coronária durante o mesmo procedimento [6].

Em um paciente com uma alta probabilidade clínica de DAC com sintomas que não respondem à terapia farmacológica ou com angina típica aos pequenos esforços, o CATE precoce é uma opção para identificar lesões potencialmente suscetíveis de revascularização. A angioTC, além de descartar DAC em alguns pacientes, auxilia a identificar os pacientes que são candidatos adequados para revascularização coronariana [7].

Apesar de serem raras, o CATE eletivo está associado a importantes complicações relacionadas ao procedimento como dissecção coronariana, tamponamento cardíaco, taquiarritmias e parada cardiorespiratória.

A eficácia comparativa da angioTC e do CATE no manejo de DAC para reduzir a frequência de grandes eventos cardiovasculares adversos é incerta.

O DISCHARGE é um trabalho multicêntrico, pragmático e randomizado com 3.561 pacientes. O estudo comparou angioTC e CATE como estratégias iniciais de diagnóstico de pacientes com dor torácica estável com probabilidade pré teste intermediária para DAC. Os critérios de exclusão eram hemodiálise, ausência de ritmo sinusal e gravidez.

Nos dois grupos, os pacientes sem DAC receberam alta e foram encaminhados para o médico assistente. Os pacientes com DAC eram tratados de acordo com as diretrizes vigentes.

O desfecho primário do estudo era avaliar prevenção de eventos adversos cardiovasculares maiores (morte por causa cardiovascular, infarto agudo do miocárdio não fatal e AVC não fatal) no seguimento médio de 3,5 anos.

Os desfechos secundários eram necessidade de revascularização ou complicações maiores relacionadas aos procedimentos que ocorreram em até 48 horas após angioTC ou CATE.

O desfecho primário ocorreu em 2.1% dos pacientes do grupo angioTC e em 3% dos pacientes do grupo CATE (hazard ratio 0.70; IC 95% 0.46-1.07; p = 0.10). A porcentagem de pacientes que identificaram DAC foi igual nos dois grupos (25.7%).

Quanto aos desfechos secundários, complicações maiores relacionadas aos procedimentos foram menos comuns no grupo angioTC do que no grupo CATE (hazard ratio 0,26; IC 95% CI 0,13-0,55). O risco de complicação foi quatro vezes maior entre os pacientes que foram submetidos à revascularização do que entre os que não foram submetidos (4,2% versus 0,9%).

O estudo não encontrou diferenças em ocorrência de eventos adversos cardiovasculares maiores. A incidência de eventos foi abaixo da esperada, possivelmente por melhorias nos métodos usados para o CATE e nos cuidados cardiovasculares.

Esse trabalho confirma a segurança de utilizar a angioTC de coronárias na investigação de dor torácica estável com probabilidade pré-teste intermediária para DAC.

O exame ginecológico para avaliação de atrofia vaginal e prolapso é indicado.

Exames complementares como cistoscopia, ultrassonografia ou tomografia têm baixo rendimento e devem ser considerados na suspeita de neoplasia urotelial (cultura de urina persistentemente positiva com bactéria não E. coli ou hematúria que persiste após tratamento com antibiótico).Também podem ser solicitados quando houver pielonefrite recorrente ou suspeita de nefrolitíase.

Tabela 1

As medidas para profilaxia contra ITUr em mulheres estão na tabela 1. As melhores evidências de eficácia são o uso profilático de antibióticos e a reposição vaginal de estrogênio. Algumas medidas têm benefícios incertos, mas são recomendadas por tentarem modificar fatores de risco, sem levar a efeitos adversos importantes. Estratégias que não envolvam o uso de antibiótico são importantes para evitar aumento da resistência bacteriana e efeitos adversos dos antibióticos.

A Metenamina é uma substância que é filtrada pelos rins e hidrolisada em formaldeído, que é bactericida. Uma revisão da Cochrane de 2012 considerava que parecia ser eficaz, mas afirmava ser necessário um ensaio clínico randomizado grande e bem conduzido para melhorar a qualidade da evidência [7]. Nesse cenário se encaixa o ALTAR.

O ALTAR foi um estudo de não inferioridade, aberto, multicêntrico, randomizado, pragmático, feito no Reino Unido de 2016 a 2018. Foram incluídas 240 mulheres adultas com ITUr com idade média de 50 anos, sendo 40% pré-menopausa. Foram excluídos pacientes com anormalidades do trato urinário e disfunção neurogênica do trato urinário baixo.

Após um ano da intervenção, o uso de metenamina 1 grama 2 vezes ao dia atingiu o critério de não inferioridade aos antibióticos (nitrofurantoína, trimetoprim ou cefalexina) em relação ao desfecho primário que foi incidência de ITU sintomática.

Apesar de ter atingido a não-inferioridade, pacientes que utilizaram metenamina tiveram maior incidência de ITU (0.49 episódios/ano a mais). Essa diferença absoluta foi pequena e sem grandes consequências clínicas, mas houve quatro pacientes internados por ITU, todos do grupo metenamina. A taxa de eventos adversos foi semelhante entre grupos.

A resistência microbiana foi maior no grupo que utilizou antibióticos durante o período de intervenção. Essa diferença se inverteu nos 6 meses de acompanhamento após intervenção, sendo maior no grupo metenamina.

Uma das limitações do estudo foi o alto crossover entre grupos, o que diminui a confiança no resultado. Além disso, o início do tratamento não exigiu confirmação por cultura, o que pode gerar viés já que o estudo não foi cego. Por outro lado, esse trabalho foi pragmático, ou seja, semelhante ao que se observa no dia a dia, quando a maior parte das ITU são tratadas antes da confirmação por cultura.

Em troca de uma incidência um pouco maior de ITUs, o tratamento evita o consumo diário de antibióticos. Os dados desse trabalho permitem considerar a metenamina como uma das estratégias, em uma tomada de decisão conjunta entre médico e paciente.

Há registro no site da NICE de que a nova diretriz de 2023 irá incorporar essas novas evidências sobre metenamina [8].

A metenamina está disponível no Brasil, mas as apresentações são em doses menores do que as estudadas.