O padrão ouro para diagnóstico e graduação da fibrose hepática é a biópsia com análise histopatológica. No entanto, a baixa disponibilidade e os riscos envolvidos com a biópsia motivaram a pesquisa de métodos menos invasivos para predição de fibrose [3].

Tomografia e ressonância magnética, apesar de identificarem esteatose, não são suficientemente sensíveis para detecção de fibrose ou discriminação de graus avançados de esteato-hepatite. A elastografia é um exame ultrassonográfico e dinâmico que permite inferir o grau de fibrose hepática [2].

Existem escores que combinam características clínicas e resultados laboratoriais para estimar o risco de fibrose em pacientes com DGHNA [2, 6]. As principais calculadoras estão disponíveis a seguir:

• FIB4: combina 4 parâmetros (idade, AST, ALT, plaquetas)
• NAFLD-score: combina idade, IMC, glicemia de jejum alterada, albumina, AST, ALT, plaquetas

Fluxograma 1

As diretrizes da AACE e da AGA sugerem uma avaliação não invasiva do risco de fibrose baseada em duas etapas, conforme a figura a seguir (adaptada dos dois documentos). Apesar da sugestão de investigação, o melhor método de avaliação não invasiva de fibrose em pacientes com DGHNA ainda não está estabelecido.

O FAST-score utiliza a aspartato aminotransferase (AST ou TGO) sérica e dois parâmetros da elastografia transitória (liver stiffness measurement e controlled attenuation parameter) para encontrar esteato-hepatite ativa e fibrose avançadas (o que corresponde a categoria F2 na biópsia) em pessoas com DGHNA. O escore usa esses três parâmetros em uma conta complexa. O médico coloca os valores em um programa que resulta em uma pontuação de 0 a 1.

O estudo original do FAST-score foi publicado em 2020 [7]. Os pesquisadores desenvolveram o FAST na tentativa de identificar pacientes com DGHNA que tinham fibrose avançada e alto índice de atividade de doença (definida por uma biópsia hepática com escore NAS > 4 - ver tabela 1). Até então, os escores existentes focavam apenas na identificação de fibrose. O estudo conseguiu determinar valores para descartar (rule-out < 0,35) e confirmar (rule-in> 0,67) DGHNA com alta atividade e fibrose avançada. Em uma análise dentro do estudo, a capacidade de discriminar os pacientes com fibrose e alta atividade foi melhor com o FAST-score do que com o FIB-4.

Tabela 1

A revisão sistemática trazida pelo BMJ incluiu 12 estudos, totalizando 5835 pacientes, que compararam o FAST-score à biópsia hepática. Todos os pacientes tinham DGHNA comprovada por biópsia. A prevalência de DGHNA fibrótica foi próxima do que os estudos costumam encontrar para a população de alto risco - em torno de 30%.

O FAST-score teve performance diagnóstica satisfatória na identificação de esteato-hepatite e fibrose avançadas, com sensibilidade e especificidade de 89% . Os resultados mostraram um valor preditivo negativo de 92%. Essa característica do escore é útil para evitar biópsias desnecessárias. Por outro lado, o valor preditivo positivo do escore foi de 65% para uma prevalência de DGNHA fibrótica de 30%. Esse achado sugere que, em cenários de baixa prevalência, o escore isoladamente talvez não seja suficiente para discriminar os pacientes com risco de progressão.

Os autores trazem como principal limitação a heterogeneidade entre os estudos. Além disso, todos os centros incluídos eram de referência. Não houve comparação direta com o FIB-4 no estudo.

O trabalho reforça o avanço dos métodos não invasivos na identificação de fibrose hepática, com cada vez mais acurácia. O FAST-score pode ser utilizado em estudos com DGHNA para identificar pacientes com maior chance de se beneficiarem das terapias. Além disso, pode ser incorporado na prática para identificação não invasiva de DGHNA com alto risco de progressão.

A pesquisa com quetamina intravenosa para tratamento agudo de depressão resistente tem aumentado nos últimos anos. A dose estudada da quetamina para esse fim é de 0,5 mg/kg intravenoso, podendo ser feita 2 a 3 vezes por semana por 3 a 5 semanas.

A quetamina possui outras aplicações e seu uso tem aumentado nos últimos anos. A mais famosa utilização é para intubação de sequência rápida. A droga não causa instabilidade hemodinâmica (principalmente quando comparado ao propofol) e possui tempo de sedação mais prolongado que o etomidato. Há um debate se a droga deve ser evitada em pacientes com hipertensão intracraniana. A evidência de que há malefício é fraca e alguns estudos sugerem que o uso é seguro [3].

Tabela 1

Outras indicações incluem analgesia, podendo reduzir a necessidade de opioides, e agitação psicomotora, com um trabalho mostrando superioridade a benzodiazepínicos [4]. Na tabela 1 há exemplos de indicações e de doses.

Essa revisão sistemática do JAMA selecionou artigos incluindo pacientes com diagnóstico de depressão pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) e que utilizaram as duas terapias propostas (ECT e quetamina). A pergunta principal é a eficácia e segurança da quetamina e da ECT. Foram selecionados 6 ensaios clínicos com um total de 340 pacientes.

A ECT foi superior à quetamina em relação aos sintomas de depressão. Apenas um estudo avaliou ideação suicida e ambos os grupos tiveram redução com o tratamento, sem diferença entre eles. Três trabalhos perceberam uma melhora mais rápida com a quetamina, em contraste com um trabalho que encontrou que ECT foi mais rápida na resposta. Dois trabalhos seguiram os pacientes por mais tempo e não encontraram diferença entre as terapias após um período de tempo mais prolongado.

Os pacientes do grupo ECT tiveram mais cefaléia e dor muscular, enquanto o grupo quetamina apresentou mais dissociação transitória, sintomas de despersonalização, vertigem, diplopia/nistagmo e visão embaçada.

Um estudo avaliou o desempenho neurocognitivo e a quetamina foi superior a ECT. Nesse estudo, não houve diferença de memória imediata e memória visual. Outro estudo avaliou a memória e não houve diferença entre os grupos.

Uma das grandes dificuldades dessa revisão sistemática é a não padronização dos protocolos entre os estudos incluídos. Além disso, todos os estudos separadamente possuem um pequeno número de pacientes. Dois estudos maiores estão em curso (CAN-BIND e ELEKT-D), ambos com estimativa de recrutar mais de 200 pacientes.