O paciente geralmente se apresenta com icterícia, ascite e edema. Desnutrição e sarcopenia podem ocorrer pelo uso crônico de álcool. A inflamação hepática pode levar a hepatomegalia dolorosa em alguns pacientes. A doença ocasiona hipertensão portal, podendo levar a sangramento de varizes esofágicas, especialmente quando existe cirrose associada.

Encefalopatia é um achado comum e significa que o paciente tem pior prognóstico. A ocorrência de confusão mental nesse contexto tem vários diagnósticos diferenciais como abstinência, deficiências nutricionais, demência prévia e crises epilépticas.

Os pacientes podem ter sinais inflamatórios, como febre e neutrofilia. Devido a alta incidência de infecções nesta população e aos sinais inflamatórios já presentes pela hepatite, muitas vezes inicia-se antibióticos empiricamente até a evolução ficar mais clara e um foco infeccioso ser definido ou descartado.

Um dos critérios diagnósticos utilizados é o da National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) que envolve [2]:

• Icterícia há menos de 8 semanas
• Uso de álcool: mais de 3 doses de álcool por dia para mulheres e 4 doses por dia para homens, por seis meses ou mais. Não pode estar há mais de 60 dias em abstinência. Uma dose de álcool tem 14 gramas de álcool, o que equivale a uma lata de cerveja, uma taça de vinho ou uma dose de destilado.
• Bilirrubina > 3 mg/dL
• TGO > 50 UI/L, com uma relação TGO/TGP > 1.5, e ambos os valores abaixo de 400 IU/L
• Descartado outras causas como hepatite isquêmica ou medicamentosa

Exames de imagem auxiliam a afastar obstrução biliar e exames laboratoriais adicionais devem ser solicitados se houver suspeita de hepatite auto-imune, doença de Wilson e hepatites virais.

A biópsia hepática pode ser útil em casos de dúvida diagnóstica.

Um dos objetivos do tratamento é a abstinência alcóolica. Se manter em abstinência é o fator que mais influencia no prognóstico. Mais da metade dos pacientes retorna ao uso do álcool após a alta. Veja mais sobre no tópico "Baclofeno para Transtorno por Uso de Álcool".

Escores prognósticos são úteis para decidir se o paciente se beneficia de internação e guiar a terapia medicamentosa. Alguns escores são MELD, escore de Maddrey, ABIC e o escore de hepatite alcoólica de Glasgow. O mais recomendado é o MELD.

Os corticóides são recomendados para tratar hepatite alcoólica, embora o benefício pareça ser transitório. Uma metanálise de 2018 encontrou benefício na sobrevida em 30 dias, porém sem benefício em 60 e 90 dias [3]. A melhor janela para iniciar os corticóides é quando o MELD está acima de 20 e abaixo de 39. O escore de Lille é aplicado em pacientes em vigência de corticoide para analisar se houve resposta e assim decidir se a terapia deve ser continuada. Tradicionalmente o escore deve ser calculado no sétimo dia, mas alternativamente pode ser calculado no quarto dia. Veja o fluxograma 1.

Fluxograma 1

De acordo com a revisão do NEJM, já existem estudos suficientes que mostram que a pentoxifilina não oferece benefícios no tratamento da hepatite alcoólica. Por outro lado, a adição de n-acetilcisteína pode ser benéfica, mas ainda são necessários mais estudos para determinar se seu uso deve ser recomendado.

A revisão também cita que em alguns centros é possível realizar transplante hepático para pacientes não respondedores ao corticoide. O risco de recaída ao uso de álcool após o transplante é o principal fator que impede essa terapia. O escore SALT estima a probabilidade de retorno ao uso de álcool, porém a indicação de transplante ainda deve variar conforme os serviços e a cultura local.

Deve-se manter a vigilância para infecções, desnutrição e abstinência alcoólica. Em casos de cirrose, é importante estar atento a complicações como encefalopatia, síndrome hepatorrenal e hemorragias digestivas.

Existem duas formas de abordar os transtornos de personalidade.

A abordagem categórica classifica os transtornos em síndromes clínicas distintas. O DSM-5 descreve 10 categorias que podem ser vistas na tabela 1.

Tabela 1

O problema com essa abordagem é que os critérios são arbitrários e não levam em consideração a diversidade e a gravidade dos sintomas. Muitos pacientes podem apresentar sintomas que se encaixam em mais de um transtorno ou apresentar traços de personalidade disfuncionais que não se encaixam em nenhuma das categorias existentes. Além disso, essa classificação tem uma capacidade limitada de prever a eficácia do tratamento a partir do diagnóstico do transtorno.

A abordagem dimensional é a segunda forma de classificação. Essa abordagem leva em consideração que há um espectro entre personalidades normais e anormais e descreve os funcionamentos da personalidade em um gradiente de gravidade. Os transtornos são caracterizados por prejuízos no funcionamento e por traços de personalidade patológicos (tabela 2).

Tabela 2

O DSM-5 traz um sistema diagnóstico novo, chamado de alternativo, que combina as duas abordagens, categórica e dimensional. O CID-11 segue a linha desse modelo, mas descarta todas as categorias de transtornos, menos o transtorno de personalidade borderline.

Esse é o transtorno de personalidade mais diagnosticado no cenário clínico e o que tem a melhor qualidade de evidência na literatura.

Esse transtorno é caracterizado por um padrão persistente de mudanças abruptas na autoimagem, relações interpessoais e afetos, além de impulsividade acentuada. O paciente tem autoimagem, metas de vida e valores instáveis. Há comprometimento na habilidade de reconhecer sentimentos e necessidades dos outros (empatia) e os relacionamentos são conflituosos, instáveis e intensos.

O padrão mais comum é o de instabilidade crônica no início da vida adulta, com episódios graves de descontrole afetivo e impulsivo. Há uma oscilação entre extremos de idealização (visões positivas de si e dos outros) e desvalorização (visões negativas de si e dos outros).

Tipicamente a pessoa tem intensa ansiedade e irritabilidade. Outros sintomas são raiva intensa, sentimento de vazio crônico, comportamento suicida recorrente, automutilação, esforços extremos para evitar ser abandonado e, transitoriamente, ideação paranóide ou sintomas dissociativos graves relacionados a estresse.

É comum o paciente manifestar outros transtornos mentais como ansiedade, transtornos do humor, transtorno do uso de substâncias e transtorno de estresse pós-traumático.

Tabela 3

A tabela 3 traz sugestões do artigo do JAMA de como abordar a condição na atenção primária e a tabela 4 algumas perguntas que auxiliam no diagnóstico.

Tabela 4

A prevalência de transtorno de personalidade borderline é estimada em torno de 2% da população. O impacto na vida das pessoas é muito grande. Apenas 16% das pessoas com borderline relataram ter um parceiro e somente 35% tinham bom desempenho no trabalho ou escola. A taxa média de suicidio é de 4% e mais de 75% dos pacientes com o transtorno tentaram se suicidar.

Não existe um modelo neurobiológico que explique o transtorno de personalidade borderline. Parece haver interações entre fatores genéticos e ambientais, como negligência emocional, maus tratos na infância e educação dura e insensível dos pais.

O tratamento deve ser feito com psicoterapia, que parece ser efetiva, segundo revisão recente da Cochrane [4]. Existem diversos protocolos desenvolvidos e os mais utilizados são a terapia comportamental dialética e a terapia baseada na mentalização. Medicamentos não são eficazes para esse transtorno. Os medicamentos devem ser indicados apenas para tratar sintomas ou outros transtornos coexistentes como depressão, ansiedade, impulsividade e psicose.

A gravidade do quadro tende a diminuir com o tempo, com taxas de remissão em torno de 50% a 60%.