1. A avaliação deve ser realizada naqueles que permanecem em coma após 72 horas do retorno à circulação espontânea (RCE) ou 72 horas após o reaquecimento nos que foram submetidos à hipotermia terapêutica. A maioria dos pacientes estudados acordou dentro das primeiras 72 horas do RCE ou do reaquecimento. Apesar disso, o tempo do coma maior que 72 horas isoladamente não é um preditor de mau prognóstico. Na maioria dos estudos, a definição utilizada para o despertar foi de um componente motor da escala de coma de Glasgow de 6 - obedecer comandos motores.
2. Pacientes devem ser mantidos sem sedação e sem outros confundidores. Sedativos atrasam o despertar e influenciam outras ferramentas da avaliação, como eletroencefalograma e reflexos de tronco quando em doses elevadas.
3. Comorbidades limitantes, baixa funcionalidade prévia e baixa expectativa de vida devem ser consideradas no momento da avaliação. Prognóstico neurológico é diferente de prognóstico geral. A predição de funcionalidade em 3 meses ou mais pode não ser o parâmetro mais importante naqueles com maior risco de morte em curto prazo.
4. A avaliação neurológica multimodal (clínica, imagem e eletrodiagnóstico) é essencial. O avaliador não deve se basear em apenas uma modalidade.
5. Na ausência de preditores específicos, a recuperação é incerta. O período de observação nesses casos pode ser prolongado de acordo com os valores do paciente. A duração do período de observação é variável. Muitos pacientes acordam nas primeiras 72 horas após o RCE ou o reaquecimento e a imensa maioria tem o despertar nas primeiras duas semanas. O período de coma maior que 72 horas isoladamente não é um preditor de mau prognóstico. É razoável acessar os valores do paciente em relação a ser submetido a um período mais prolongado de suporte invasivo.

Os principais pontos do exame neurológico nesse cenário são:

• Responsividade a estímulos externos
• Presença de posturas patológicas
• Reflexos de tronco
• Presença de movimentos involuntários.

Idade do paciente, ritmo da PCR e tempo até o RCE não são preditores confiáveis de mau prognóstico. Por conta do prolongamento da hipoperfusão cerebral, deve existir um tempo até o RCE que implique em pior prognóstico. Contudo, esse tempo ainda não está estabelecido e depende da etiologia da PCR, portanto não deve ser considerado isoladamente.

A tabela 2 resume a valorização de achados patológicos do exame neurológico.

Tabela 2

Para mais detalhes do exame do paciente em coma, escute o Episódio 142: Morte Encefálica.

A lesão hipóxico-isquêmica sofrida pelo cérebro após a PCR se reflete em achados de neuroimagem.

Tomografia de crânio sem contraste: edema difuso de padrão citotóxico, com perda de diferenciação córtico-subcortical e diminuição dos sulcos em imagem realizada pelo menos 48 horas após RCE (veja figura 1).

Ressonância magnética: Padrão de restrição à difusão disseminado em imagem realizada entre 2 e 7 dias do RCE (veja figura 1).

Figura 1

Os achados de imagem foram definidos como preditores moderadamente confiáveis de mau prognóstico.

Eletroncefalograma: É válido quando realizado em pacientes após 72 horas de RCE ou do reaquecimento na ausência de sedativos. Padrão de supressão ou surto-supressão é considerado preditor moderadamente confiável de mau prognóstico.

Potencial evocado somato-sensitivo: É um exame eletrofisiológico que avalia a resposta cortical a um estímulo sensitivo. A ausência bilateral do achado da onda N20 é considerado um preditor confiável de mau prognóstico.

Fluxograma 1

Veja o algoritmo de avaliação de prognóstico neurológico após PCR no fluxograma 1.

As medidas de restrição da pandemia de COVID-19 causaram redução dos casos de VSR. Com a diminuição das medidas de restrição, houve uma aumento de casos nos Estados Unidos e o vírus circulou com mais intensidade do que em anos anteriores [4].

De janeiro a abril de 2023, houve um aumento de casos de síndrome respiratória aguda grave (SRAG) causada por VSR no Brasil. Até o início de abril foram reportados 37.057 casos de SRAG segundo o Infogripe - iniciativa para monitorar e apresentar níveis de alerta para casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) [5]. Dentre esses casos, 13.666 tiveram resultado positivo para algum vírus respiratório, com a seguinte distribuição:

• Influenza A: 2,7%
• Influenza B: 3,2%
• COVID-19: 49,9%
• VSR: 32,1% (a maior parte em crianças)

O diagnóstico de VSR pode ser feito por antígeno e RT-PCR de secreção nasal. O exame é pouco disponível para adultos e costuma fazer parte de painéis de vírus respiratórios.

Atualmente existem cinco vacinas contra VSR com estudos de fase três [6]. Este tópico discute a vacina da Pfizer, uma vacina proteica bivalente ativa contra VSR A e B. Esta vacina teve duas análises interinas publicadas em abril de 2023 no New England Journal of Medicine [1, 7].

O estudo MATISSE avalia se a vacina em gestantes pode diminuir a infecção do VSR em recém-nascidos e crianças. Já o estudo RENOIR avalia se a vacina em idosos pode diminuir a infecção nessa população.

Em fevereiro de 2023 foi publicada na mesma revista a análise interina de outros estudos de fase três das vacinas da GlaxoSmithKline e a da Janssen [8, 9]. Os resultados das vacinas da Moderna e da Bavarian Nordic ainda não foram publicados [10, 11].

O estudo RENOIR randomizou 34 mil pacientes maiores de 60 anos para avaliar a eficácia de uma dose da vacina RSVpreF contra infecção por VSR [1].

A idade média foi de 67 anos e o desfecho primário foi prevenção de infecção de trato respiratório inferior pelo VSR . A infecção do trato respiratório inferior foi definida como a presença de pelo menos dois sintomas (tosse, sibilos, escarro produtivo, dispneia ou taquipneia) e confirmação por RT-PCR para VSR.

Nessa análise interina, quando a infecção foi definida por dois sintomas respiratórios, a eficácia foi de 66%. Quando a infecção foi definida por três sintomas, a eficácia foi de 85%. A taxa de efeitos adversos locais foi 12% com a vacina contra 7% com o placebo, mas os efeitos sistêmicos foram semelhantes, 27% e 26% respectivamente.

O estudo ocorreu durante uma temporada de infecções por VSR, ficando em aberto o questionamento sobre a duração da proteção. Pacientes imunossuprimidos são um grupo de interesse e foram excluídos do trabalho. Apesar das dúvidas restantes, a disponibilidade de uma vacina para VSR parece uma questão de tempo.