O primeiro passo é definir o risco de sangramento do procedimento (ver tabela 1). Não há necessidade de suspensão do anticoagulante em procedimentos com mínimo risco de sangramento. Exemplos de procedimentos dessa categoria são endoscopia ou colonoscopia sem biópsia.

Tabela 1

Os procedimentos de baixo a moderado risco e os de alto risco necessitam de suspensão da anticoagulação. Baixo a moderado risco de sangramento é definido como risco de sangramento maior de até 2% em 30 dias. Exemplos dessa categoria são cirurgias intra-abdominais. Alto risco é definido como risco maior que 2%, como cirurgias vasculares.

O segundo passo é definir o risco de tromboembolismo no paciente que necessita suspender a anticoagulação.

Com a intenção de reduzir o risco de um evento tromboembólico durante a suspensão da anticoagulação, desenvolveu-se a estratégia de ponte de anticoagulação. A ponte de anticoagulação é o uso de anticoagulantes de curta ação, em geral heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), durante a suspensão da anticoagulação oral com AVK. A ponte pode ser iniciada antes e/ou após o procedimento. A ideia é que ao minimizar o tempo que o paciente fica sem anticoagulação o risco de um evento tromboembólico diminua.

Apesar de fazer sentido teórico, a maior parte dos estudos não é favorável à ponte. As evidências sugerem que a ponte de anticoagulação está associada com aumento do risco de sangramento sem redução significativa de TEV, exceto no grupo de alto risco para TEV [4].

Tabela 2

Em pacientes com valva mecânica, o risco de tromboembolismo arterial depende de três fatores: tipo, posição e tempo de implante da valva (ver tabela 2). A diretriz de 2022 da CHEST sugere a ponte de anticoagulação somente nos seguintes pacientes, considerados de alto risco de tromboembolismo [5]:

• Valva de geração mais antiga
• Valva em posição mitral e ≥ 1 fator de risco
• Evento tromboembólico recente (menor que três meses)
• Tromboembolismo perioperatório prévio.

A presença de fibrilação atrial (FA) aumenta o risco de AVC tromboembólico e esse risco pode ser estimado pelo escore CHA2DS2-VASc. Baseado nesse escore, o consenso da American College of Cardiology de 2017 sugere as seguintes condutas [6]:

• CHA2DS2-VASc ≥ 7 (risco anual estimado de tromboembolismo arterial maior que 10%): devem ser considerados de alto risco para trombose durante a interrupção da anticoagulação perioperatória. A ponte de anticoagulação deve ser considerada.
• CHA2DS2-VASc de 4 a 6 (risco anual estimado de tromboembolismo arterial entre 5% e 10%): são considerados como risco moderado. A indicação de ponte deve ser individualizada.
• CHA2DS2-VASc ≤ 3 (risco anual estimado de tromboembolismo arterial menor que 5%): são considerados de baixo risco e não devem receber ponte.

Tabela 3

Nos pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) recorrente, a estratificação de risco considera o intervalo de tempo do último evento, fatores de risco para o evento inicial e a presença de condições protrombóticas (veja a tabela 3). A diretriz da CHEST e a American Society of Hematology (ASH) sugerem que a ponte seja considerada apenas para os pacientes que têm alto risco para TEV recorrente [5, 7].

Tabela 4

O resumo das recomendações estão disponíveis na tabela 4.

Quando a ponte de anticoagulação está indicada, a medicação de primeira escolha é a HBPM. A dose recomendada de enoxaparina é 1mg/kg a cada 12 horas ou dalteparina 100U/Kg a cada 12 horas. A dose deve ser ajustada para a taxa de filtração glomerular (TFG) e a dosagem de rotina de anti-Xa não é recomendada [8].

Em pacientes com TFG ≥ 50 mL/min, deve-se suspender a varfarina 5 dias antes do procedimento e dosar o INR. Quando o INR estiver entre 2 e 3, introduz-se a HBPM. A HBPM então é suspensa 24 horas antes do procedimento. A HBPM é reiniciada em associação com a varfarina após o procedimento e a HBPM deve ser mantida até o INR atingir o alvo terapêutico (veja tabela 5).

Tabela 5

Em pacientes com TFG < 30 mL/min, a HNF subcutânea ou endovenosa pode ser utilizada. O uso de HNF é associado a aumento em três vezes do risco de trombocitopenia associada à heparina (HIT) e também aumento da mortalidade.

Tabela 6

O tempo de interrupção dos DOACs é baseado na estimativa do risco de sangramento, na própria medicação e na função renal. Confira na tabela 6 as orientações.

Existem algumas abordagens sistemáticas para o manejo dos BPSD, como a TREA, DICE e TIME [3-5]. Todas levam em consideração que os sintomas neuropsiquiátricos na demência são resultado de interações complexas de causas internas e externas ao paciente. Deve ser feita análise interdisciplinar que avalie necessidades não atendidas, o contexto do aparecimento dos sintomas, os gatilhos e antecedentes do paciente. Causas orgânicas como infecções, falências orgânicas e sintomas como dor devem ser pesquisadas e tratadas. O impacto do ambiente e dos cuidadores nos sintomas também deve ser avaliado.

As intervenções não farmacológicas são consideradas as mais importantes. Há heterogeneidade dos estudos e pouca evidência sobre as melhores estratégias, pois cada indivíduo recebe intervenções individualizadas. Incluem-se atividade física, participação em eventos prazerosos, musicoterapia, discussão de experiências passadas, atividades em grupos, massagem, treinamento cognitivo e distração [4].

Existem poucos estudos sobre farmacoterapia para agitação em pacientes com doenças neurocognitivas.

No fluxograma 1, trouxemos o algoritmo de manejo da IPA para controle de agitação no paciente com demência.

Fluxograma 1

O primeiro passo seria iniciar ou otimizar as doses dos anticolinesterásicos centrais e da memantina. Esses medicamentos podem reduzir agitação e psicose, principalmente nos pacientes com doença de Alzheimer e doença dos corpúsculos de Lewy.

A IPA sugere condutas diferentes em quatro tipos de agitação:

• Com piora à noite
• Com alterações do humor
• Agitação moderada a grave que não precisa de tratamento em pronto-socorro
• Agitação extrema com perigo para o paciente ou cuidadores

A agitação com piora noturna ou que tem padrão circadiano pode ser tratada com trazodona, um antidepressivo com efeito hipnótico. Aqui está incluída a síndrome do pôr do sol que é a agitação no entardecer. Antagonistas da orexina, como suvorexanto e lemborexanto, são sugeridos como segunda opção, mas não estão disponíveis no Brasil. A opção seguinte é um antipsicótico. É orientado evitar o uso de benzodiazepínicos pelo aumento do risco de quedas, sedação e fraturas.

Quando a agitação está acompanhada de alterações do humor, sugere-se o uso de citalopram. Esse antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina é o mais estudado para esse cenário e reduz a agitação no Alzheimer em doses de 30 mg/dia. Outros antidepressivos também podem ser tentados. Antipsicóticos ficam como opção nos casos que não respondem aos antidepressivos.

Na agitação moderada a grave, os antipsicóticos são a primeira opção de tratamento. Nos casos em que não é necessário o atendimento em pronto-socorro, podem ser usados risperidona, olanzapina, aripiprazol e brexpiprazol. Esses medicamentos reduziram agitação em ensaios clínicos randomizados controlados e cegados. Quetiapina é usada frequentemente, mas há evidências contraditórias quanto a sua eficácia. Para casos de doença de Parkinson ou parkinsonismo que pioram com antipsicóticos, a pimavanserina é a melhor opção por não causar sintomas extrapiramidais, porém a medicação não está disponível no Brasil.

Outras terapias de segunda linha são os anticonvulsivantes com efeito estabilizador de humor como carbamazepina, gabapentina e ácido valpróico. O antagonista alpha-1 prazosin e canabinóides como nabilona também são opções. Esses agentes podem ser usados sequencialmente ou em combinação.

Nos casos de agitação grave com perigo para o paciente, o melhor local para tratamento é um pronto atendimento e o uso de antipsicóticos por via intramuscular é a primeira opção. Benzodiazepínicos de ação rápida também podem ser utilizados.

O documento ainda cita canabinóides como o tetrahidrocanabinol (THC) e canabidiol. O THC é citado como opção para controle de ansiedade, comportamentos relacionados a medo e pensamentos de morte. Já o canabidiol parece ter efeito sobre ansiedade, apetite, sono, percepção da dor e náuseas.