Pacientes com tempestade tireotóxica devem ser internados em UTI, pois a mortalidade é de 10 a 25%. O tratamento envolve três pontos: tratar a causa da tireotoxicose, tratar os sintomas e terapia de suporte. O foco desse tópico é o tratamento sintomático, que envolve principalmente betabloqueadores, corticoide e as tionamidas.

Os betabloqueadores são utilizados em pacientes com tempestade tireotóxica. Essa classe de medicações ajuda a controlar a frequência cardíaca, a pressão arterial e os tremores ao reduzirem a atividade adrenérgica. O propranolol em altas doses (> 160 mg/dia) é capaz de reduzir a concentração de T3 ao inibir a 5'-monodeiodinase, enzima que converte T4 em T3 [5]. Alguns autores colocam o propranolol como preferencial por conta desse efeito. Também podem ser utilizados atenolol, metoprolol ou infusão de esmolol. Insuficiência cardíaca é comum durante a tireotoxicose e é necessário cuidado no uso de betabloqueadores nesses pacientes, pois podem agravar a cardiomiopatia.

Os corticoides inibem a conversão de T4 para T3 e ajudam a controlar condições autoimunes como doença de Graves. Além disso, podem prevenir um estado de insuficiência adrenal relativa que ocorre na tireotoxicose [6]. São comumente utilizados em tempestade tireotóxica, baseando-se principalmente em opinião de especialistas. Opções possíveis são hidrocortisona 300 mg em dose inicial seguido de 100 mg a cada 8 horas ou dexametasona 2 mg a cada 6 horas.

As tionamidas inibem a produção de novos hormônios tireoidianos, sendo representadas principalmente pelo propiltiouracil e o metimazol. O propiltiouracil é colocado como preferencial na tempestade tireotóxica por muitos autores, pois também inibe a transformação periférica de T4 em T3. A diretriz da associação americana de tireoide recomenda uma dose de ataque de 500 a 1000 mg seguida de 250 mg de 4/4 horas [2].

Soluções contendo iodo podem ser utilizadas, pois agudamente bloqueiam a secreção hormonal pela tireoide e diminuem a biossíntese de novos hormônios (efeito Wolff-Chaikoff). Contudo, só devem ser administradas no mínimo uma hora após a primeira dose de tionamida, para prevenir que o iodo seja utilizado na síntese de novos hormônios (efeito Jod-Basedow).

Outras modalidades de tratamento podem ser utilizados em casos graves ou refratários, como colestiramina, plasmaférese e tireoidectomia de urgência.

Essa coorte multicêntrica dos Estados Unidos estudou pacientes acima de 18 anos que internaram com o diagnóstico de tempestade tireotóxica. Os pesquisadores selecionaram apenas pacientes que utilizaram corticoide, com o intuito de diferenciar a tempestade tireotóxica de tireotoxicose grave.

O desfecho primário foi um composto de mortalidade ou alta para uma unidade de cuidados paliativos, comparando os que utilizaram propiltiouracil versus metimazol. Com 1383 pacientes, o estudo não encontrou diferença estatística entre metimazol e propiltiouracil em relação ao desfecho primário. A mortalidade total do estudo foi de 7,4%.

Avaliou-se também a diferença de custos da internação em relação às duas drogas. Não houve diferença entre os grupos. Eventos adversos como insuficiência hepática, agranulocitose, pancreatite ou necessidade de tireoidectomia tiveram baixa incidência.

Os resultados questionam a preferência pelo propiltiouracil no contexto de tempestade tireotóxica. Essa linha é adotada pela diretriz japonesa, que argumenta com dados locais mostrando resultados similares com as duas drogas [7].

Os diuréticos tiazídicos inibem a reabsorção de sódio no túbulo contorcido distal. Nessa região, esses medicamentos aumentam a absorção de cálcio facilitando a entrada do eletrólito na célula tubular e sua extrusão pela membrana basolateral. Outro mecanismo hipocalciúrico é o aumento da reabsorção proximal de cálcio. Isso ocorre pelo estado de hipovolemia, que aumenta a reabsorção proximal de sódio e água e de maneira passiva aumenta a absorção de cálcio [6].

O efeito hipocalciúrico dos tiazídicos é a explicação teórica para o uso na prevenção de cálculos de cálcio. Além do raciocínio fisiológico, alguns estudos mostraram redução efetiva na formação de novos cálculos [7, 8].

O “NOSTONE” avaliou diferentes doses dos tiazídicos na prevenção de cálculos de cálcio em um estudo duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, realizado com pacientes de 12 centros da Suíça.

Os pacientes incluídos tinham pelo menos dois episódios de nefrolitíase nos últimos 10 anos. Os cálculos eram compostos de pelo menos 50% de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio ou uma mistura de ambos. Todos receberam recomendações dietéticas para prevenção de nefrolitíase.

Os participantes foram randomizados para tomar hidroclorotiazida nas doses de 12,5 mg, 25 mg ou 50 mg/dia ou placebo. Uma tomografia para avaliação de nefrolitíase era realizada no início do estudo e outra no final do acompanhamento de 3 anos. O desfecho avaliado foi recorrência clínica ou radiológica de nefrolitíase.

Foram incluídos 416 pacientes com mediana de duração de seguimento de 2,9 anos. Não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre a dose de hidroclorotiazida e a recorrência da nefrolitíase. Na análise isolada da recorrência radiológica, a recorrência foi menor nos grupos em uso de 25 e 50 mg/dia de hidroclorotiazida.

A ocorrência de eventos adversos graves não diferiu entre os grupos. Contudo, a incidência de hipocalemia, alergia cutânea, elevação da creatinina basal, diabetes e gota foi maior nos grupos com hidroclorotiazida.

Os resultados questionam a força dos tiazídicos na prevenção de cálculos. Fica a dúvida se ocorreria benefício clínico com um acompanhamento mais longo, já que houve diferença em recorrência radiológica. De todo modo, existe um espaço para opções mais efetivas.