O diagnóstico clínico de SSJ e NET é feito através do reconhecimento de lesões cutâneas compatíveis com o quadro. As lesões prodrômicas parecem um alvo com centro escurecido, evoluindo para vesículas e bolhas (figura 1).

Figura 1

A principal diferenciação é com eritema multiforme, que também pode fazer lesões em alvo. O eritema multiforme costuma causar bordas elevadas por placas ou pústulas, ter centro eritematoso, tende a não fazer bolhas e acometimento mucoso. Em muitos casos a distinção é difícil [2]. Diferente de SSJ e NET, o eritema multiforme está relacionado à infecção por herpes simples em 90% dos casos e raramente é causado por drogas.

O sinal de Nikolsky é sugestivo de SSJ e NET e consiste no descolamento de pele após a aplicação de pressão em uma área perilesional aparentemente não envolvida. Outro achado com lógica similar é o sinal de Asboe-Hansen, representado pela extensão de uma lesão bolhosa após aplicação de pressão lateral.

O acometimento mucoso ocorre em mais de 90% dos pacientes e pode afetar boca, olhos e uretra. Uma das complicações das lesões em mucosas são as sequelas cicatriciais. Febre também pode ocorrer.

A biópsia de pele não é obrigatória, mas pode ajudar nos casos duvidosos. O achado típico é necrose de queratinócitos, podendo ter acometimento necrótico parcial ou total da epiderme.

O tratamento passa pela retirada imediata da droga e suporte clínico.

As opções terapêuticas para o tratamento de SSJ/NET são limitadas. Ensaios clínicos são infrequentes, com poucos pacientes e a doença tem um perfil autolimitado, tendendo a se resolver em oito dias. As intervenções mais estudadas são os imunossupressores e imunomoduladores como corticoides, etanercepte, imunoglobulina e ciclosporina. Uma revisão da Cochrane coloca o etanercepte como a terapia mais promissora, apesar do resultado ser influenciado por um único estudo [3].

Pacientes com SSJ e NET exigem um cuidado próximo de estomaterapeutas. Muitas vezes são internados em unidades de cuidados de pacientes queimados, por conta da capacidade desses setores de lidarem com casos similares. A dermatologia também deve estar envolvida no cuidado.

A pesquisa clínica atual procura identificar pacientes de alto risco para o desenvolvimento de SSJ/NET através de mapeamento genético. Um dos exemplos é a identificação do HLA-B 15:02 antes de iniciar carbamazepina, já que indivíduos com esse alelo têm maior risco de SSJ e NET quando iniciam a droga [4, 5].

Em junho de 2022, foi publicado no Gastroenterology um ensaio clínico duplo-cego, randomizado com 1024 pacientes que comparou vonoprazana com lansoprazol para tratamento de esofagite erosiva [2]. O estudo teve duas fases: a fase de cura, com duração de 8 semanas; e a fase de manutenção, com 24 semanas.

Na primeira fase, o desfecho estudado foi cura da esofagite, avaliada por endoscopia após 8 semanas de tratamento com vonoprazana 20 mg ou lansoprazol 30 mg. Na fase de manutenção, o desfecho primário foi cura mantida da esofagite, também avaliada por endoscopia, após o tratamento com vonoprazana 20 mg, vonoprazana 10 mg ou Lansoprazol 30 mg.

Em ambos os cenários, a vonoprazana foi superior ao lansoprazol, com taxa de cura em 8 semanas de 92,9% e 84,6%, respectivamente. A manutenção de cura em 24 semanas ocorreu em 80,7% dos indivíduos em uso de Vonoprazana 20 mg, 79,2% com vonoprazana 10 mg e 72% com lansoprazol 30 mg. A taxa de eventos adversos foi semelhante entre os medicamentos.

Outro estudo publicado em junho de 2022 na Gastroenterology foi um ensaio clínico duplo-cego, randomizado com 1046 pacientes para avaliação de tratamento de infecção por Helicobacter pylori [1]. Três tratamentos foram comparados:

• Vonoprazana e amoxicilina (dupla terapia com vonoprazana) por 14 dias;
• Vonoprazana, amoxicilina e claritromicina (tripla terapia com vonoprazana) por 14 dias;
• Lansoprazol, amoxicilina e claritromicina (tripla terapia com lansoprazol) por 14 dias.

O desfecho primário foi taxa de erradicação na 6a semana, 4 semanas após a última dose do tratamento. A tripla terapia com vonoprazana foi superior à tripla terapia com lansoprazol para erradicação de Helicobacter pylori. Já a dupla terapia com vonoprazana foi não inferior à tripla terapia com lansoprazol.

As diretrizes americanas de tratamento de doença do refluxo gastroesofágico de 2022 e de tratamento de Helicobacter pylori de 2017, bem como o IV Consenso Brasileiro sobre a infecção do Helicobacter pylori de 2018 não incluem o uso dos P-CAB [7-9]. Isso se deve em parte ao fato de que a maioria das evidências iniciais para o uso dessas medicações foi baseada em estudos realizados em populações asiáticas, especialmente no Japão [10-13].

No entanto, o consenso chinês de doença do refluxo gastroesofágico de 2020 e a diretriz de doença do refluxo gastroesofágico da Japanese Society of Gastroenterology de 2021 recomendam o uso de P-CAB no tratamento da doença [14-15]. A sexta edição do consenso de Maastricht/Florence de 2021 sobre o tratamento de Helicobacter pylori, publicado no GUT em 2022, já coloca os P-CAB como superiores aos IBP no tratamento da doença [16].

Os dois estudos discutidos aqui foram realizados em populações dos Estados Unidos e da Europa, solidificando o papel dessas medicações no tratamento da DRGE e na infecção por H. pylori, bem como a superioridade dos P-CAB em relação aos IBP. Espera-se que as futuras diretrizes contemplem as novas evidências.