O tratamento da VPPB é feito com manobras de reposicionamento. O objetivo das manobras é devolver os otólitos ao utrículo e evitar estímulos inapropriados das cúpulas dos canais semicirculares.

As manobras de Epley e de Semont são as mais usadas para reposicionamento da VPPB de canal posterior. Os vídeos abaixo exemplificam a realização das manobras de Epley e Semont para reposicionamento.

A manobra de Epley é mais fácil de ser realizada em pessoas obesas, enquanto a manobra de Semont é mais apropriada para pacientes com problemas de mobilidade de ombro e pescoço.

Medicações sintomáticas podem ser usadas enquanto o reposicionamento dos otólitos não é realizado. Devem ser prescritas por um período curto, para reduzir náuseas e vômitos. A escolha nesse cenário são os anti-histamínicos como o dimenidrinato.

A manobra de Semont-Plus foi desenvolvida para aumentar a movimentação dos otólitos. A modificação ocorre na primeira etapa do processo, quando o paciente se deita em um ângulo de 150º. Ou seja, a cabeça deve ficar pendente em 60º (veja vídeo abaixo). Essa adaptação teve melhor desempenho em comparação à manobra de Semont tradicional no tratamento da VPPB do canal posterior [2].

A manobra de Semont-Plus foi comparada à manobra de Epley no estudo publicado pelo JAMA Neurology [1]. Foram incluídos 195 pacientes com diagnóstico de VPPB de canal posterior, randomizados para uma das manobras de reposicionamento. O desfecho primário foi medido em número de dias até resolução do quadro, definida como não haver vertigem induzida por manobra.

No início do tratamento, o paciente era submetido a uma das manobras e recebia orientações verbais para realizá-la em casa nove vezes ao dia - três vezes de manhã, de tarde e de noite.

O tempo para recuperação do quadro de vertigem foi menor no grupo submetido à manobra de Semont-Plus em comparação à manobra de Epley (mediana de 2 vs. 3,3 dias). Reforçando os benefícios da manobra de Semont-Plus no tratamento da VPPB, o estudo traz a necessidade de incorporar essa manobra na prática clínica.

A diretriz recomenda que pacientes com insuficiência hepática crônica recebam antibioticoterapia profilática se apresentarem qualquer tipo de sangramento gastrointestinal alto. Hemorragia digestiva alta é um fator de risco significativo para infecção bacteriana nesses pacientes. Após um episódio de sangramento, 45 a 66% dos pacientes desenvolvem infecções nos sete dias seguintes.

A profilaxia com antibiótico está associada a redução de mortalidade, infecções bacterianas, bacteremia e novos sangramentos [3]. O antibiótico de escolha é uma cefalosporina de terceira geração, como a ceftriaxona. A dose da profilaxia da ceftriaxona é 1 g intravenoso uma vez ao dia.

É recomendado que pacientes com sangramento gastrointestinal alto recebam inibidor de bomba de prótons (IBP). A evidência de benefício é maior para sangramento não varicoso. Contudo, em pacientes com sangramento por varizes os IBP podem reduzir a chance de novos episódios, apesar de não terem demonstrado efeito em redução de mortalidade. A diretriz recomenda o uso de IBPs em qualquer hemorragia digestiva alta em pacientes com cirrose. A diretriz não cita o tempo de uso do IBP e a dose ideal. As metanálises citadas selecionaram estudos que utilizaram dose de omeprazol ou equivalente de 20 mg a 40mg uma vez ao dia.

Também é recomendado o uso de octreotide ou somatostatina em pacientes graves que apresentam sangramento digestivo por hipertensão portal. Não é feita recomendação sobre terlipressina, pois esse medicamento não é disponível nos Estados Unidos.

A diretriz faz um posicionamento orientando que pacientes com cirrose que apresentam sangramento varicoso (confirmado ou suspeito) e estão graves devem realizar a endoscopia em até 12 horas do início dos sintomas. Esse posicionamento não caracteriza uma recomendação por não possuir evidência e ser baseado em opinião de especialistas. Uma metanálise recente não viu diferença entre fazer antes ou depois de 12 horas, porém a diretriz pontua um alto risco de viés de seleção desse estudo [4].

Peritonite bacteriana espontânea (PBE) é diagnosticada quando a contagem de polimorfonucleados no líquido ascítico é ≥ 250 células/mm3, a cultura vem positiva e o paciente não apresenta sinais de peritonite secundária. Os sintomas podem envolver febre, dor abdominal e alteração do nível de consciência, porém a clínica não é confiável. A paracentese deve ser realizada sempre que um paciente com cirrose procura assistência hospitalar, mesmo naqueles com baixa suspeita de PBE.

A diretriz recomenda que pacientes com ACLF e peritonite bacteriana espontânea recebam albumina. Essa intervenção reduz o risco de lesão renal aguda e mortalidade [5]. Isso deve ser realizado assim que o diagnóstico de PBE for feito, mesmo se o paciente não apresentar sinais de hipovolemia ou má perfusão. A dose da albumina 1.5 g/kg de peso corporal no primeiro dia e 1 g/kg de peso corporal no terceiro dia (ambas as doses não ultrapassando 100 g) [6].

A escolha do antibiótico para tratar PBE deve levar em conta dados epidemiológicos locais. A diretriz alerta para o aumento de casos de bactérias multirresistentes, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), Enterococcus resistente a vancomicina (VRE) e gram negativos com betalactamases de espectro estendido (ESBL). Os autores recomendam antibioticoterapia de amplo espectro em pacientes com infecções graves ou nosocomiais, levando em conta epidemiologia local.

Também há perguntas relacionadas a alterações neurológicas e peritransplantes em pacientes com ACLF e ALF. Nenhuma das respostas relacionadas a esses temas foram classificadas como recomendação forte.

A diretriz sugere o uso de lactulona, rifaximina ou LOLA (L-ornitina L-aspartato) para o tratamento de encefalopatia hepática, apenas em pacientes com cirrose. Em pacientes com insuficiência hepática aguda, não há evidência do uso desses medicamentos que permita fazer uma recomendação ou sugestão. A diretriz sugere que pacientes com ALF e com hiperamonemia podem ser tratados com plasmaferese.

Tabela 1

As outras sugestões você pode ver na tabela 1.