Hidratação venosa é recomendada como tratamento inicial na pancreatite aguda, com atenção para ocorrência de sobrecarga volêmica. A orientação atual é de hidratação com 10 mL/Kg em bolus, seguido de 1,5 mL/kg/h por 24 a 48 horas.

Algumas metas de ressuscitação também são recomendadas. Dentre elas, estão [4]:

• Estabilização hemodinâmica - frequência cardíaca menor que 120 bpm e pressão arterial média maior que 65 mmHg.
• Resolução da hemoconcentração - hematócrito menor que 44%.
• Melhora da função renal - débito urinário maior que 0,5 mL/kg/h.

A estratégia de ressuscitação volêmica agressiva (20 mL/kg em bolus seguido de 3 mL/kg/h) está associada a maior risco de congestão e deve ser evitada [5]. Veja mais sobre o assunto no tópico sobre fluidos na pancreatite aguda.

Dor abdominal é um sintoma frequente na pancreatite aguda. Geralmente é necessária a associação de opióides fortes (morfina e fentanil transdérmico ou endovenoso) a outros analgésicos (dipirona, paracetamol e anti-inflamatórios).

O uso precoce de opioides fortes garante melhor controle da dor e evita o escalonamento da terapia analgésica [6]. Apesar de estudos mostrarem espasmo do esfíncter de Oddi com o uso de morfina, não há evidências de desfecho clínico desfavorável com uso de qualquer opióide [7].

Dieta via oral pode ser iniciada nas primeiras 24 horas para pacientes com pancreatite grave que não apresentam sinais de íleo paralítico (náuseas, vômitos e distensão abdominal). Recomenda-se dieta leve hipogordurosa e progressão conforme tolerância.

A analgesia deve ser otimizada após introdução da dieta, se necessário. O aumento isolado de enzimas pancreáticas não deve impedir a progressão da dieta.

Fluxograma 1

Em pacientes que não toleram a dieta oral, a dieta enteral é preferível ao uso da dieta parenteral. A dieta enteral reduziu risco de mortalidade, infecção hospitalar e tempo de internação, comparada à parenteral [8]. Não há preferência entre sonda gástrica ou pós-pilórica [9]. Veja o fluxograma 1 com um manejo prático de suporte nutricional na pancreatite aguda.

Todo paciente com pancreatite aguda grave deve fazer tomografia computadorizada de abdome com contraste ou ressonância magnética com 72 a 96 horas após o início dos sintomas [3]. A tomografia permite avaliar a gravidade usando o escore de Balthazar e detectar complicações.

Tabela 3

Necrose pancreática pode ocorrer em até 20% dos pacientes com pancreatite aguda. Inicialmente, o conteúdo necrótico é estéril, mas pode infectar. Não há indicação de antibioticoterapia profilática na presença de necrose sem infecção [10]. A infecção do tecido necrótico costuma ser grave e tende a ocorrer mais tardiamente, por volta de dez dias após o início dos sintomas de pancreatite.

O diagnóstico de necrose infectada é clínico e suspeitado quando há piora no curso da doença. A tomografia pode auxiliar no diagnóstico quando há presença de gás na coleção necrótica pancreática ou peripancreática. Este achado está presente somente em metade dos casos.

Na suspeita de necrose infectada, há indicação de antibioticoterapia empírica com cefalosporina de terceira geração associada a metronidazol, quinolonas ou carbapenêmicos.

A diretriz da American Gastroenterological Association não recomenda drenagem rotineira da coleção para cultura. O procedimento deve ser reservado para pacientes com resposta inadequada à terapia antimicrobiana [11, 12]. Em casos de sepse, deve ser considerada drenagem para controle de foco.

Anemia é uma complicação da DRC que deve ser rastreada. Recomenda-se dosagem de hemoglobina anual em pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) estimada entre 30 e 60 ml/min e semestral em pacientes com TFG estimada menor que 30 ml/min.

Caso se confirme a anemia, o próximo passo é a análise do perfil de ferro. A deficiência absoluta de ferro no paciente com DRC é definida por [7]:

• Índice de saturação de transferrina (IST) < 20% e ferritina < 100 μg/l em pacientes que não estão em terapia de hemodiálise (HD)
• IST < 20% e ferritina < 200 μg/l em pacientes em HD

Nos pacientes com deficiência absoluta de ferro, o ferro deve ser reposto antes de considerar prescrever eritropoietina. A escolha sobre a via de reposição de ferro depende do tipo de terapia renal. A reposição com ferro via oral é recomendada aos pacientes que não realizam HD, incluindo aqueles em tratamento conservador ou diálise peritoneal. Nos pacientes em HD, o ferro intravenoso (IV) é preferido. A administração pode ser realizada na sessão de diálise, garantindo melhor absorção [1].

A tabela 1 detalha os esquemas de reposição de ferro nessas situações. Mais informações sobre a reposição intravenosa de ferro foram revisadas no tópico Reposição Intravenosa de Ferro.

Tabela 1

Os estoques de ferro devem ser reavaliados a cada três meses nos pacientes em uso de ferro oral e após o esquema de reposição IV. Níveis adequados de estoques de ferro são:

• Em pacientes que não estão em HD: IST entre 20 e 50%; ferritina entre 100 e 500 μg/L.
• Em pacientes em HD: IST entre 20 e 50%; ferritina entre 200 e 500 μg/L.

Os agentes estimuladores da eritropoiese (AEE) devem ser reservados para pacientes com DRC que mantêm hemoglobina menor que 10 g/dl apesar da correção de estoques de ferro. A alfaepoetina é o AEE mais utilizado e está disponível na apresentação de frasco-ampola com 1.000 UI, 2.000 UI, 3.000 UI, 4.000 UI ou 10.000 UI. A administração intravenosa é mais prática em pacientes em HD, porém a via subcutânea é mais eficiente. A darbepoetina é outra opção, usada com menor frequência. As doses recomendadas para início da terapia com alfaepoetina e darbepoetina estão descritas na tabela 2 [8, 9].

Tabela 2

O objetivo do tratamento com AEE é aumentar os níveis de hemoglobina em 1 g/dL ao fim do primeiro mês. Recomenda-se dosar a hemoglobina semanalmente. Caso ocorra elevação em 1 g/dL nas primeiras duas semanas, a dose do AEE deve ser reduzida em 25 a 50%. Caso a elevação esperada não ocorra ao fim do primeiro mês, a dose deve ser aumentada em 25 a 50%. A hipertensão é um dos efeitos colaterais mais comuns com uso de AEE e deve ser monitorada [1].

O alvo de hemoglobina na DRC é de até 12 g/dL. Níveis superiores a 13 g/dL têm comprovada associação com AVC e complicações tromboembólicas [1].

O uso do AEE em pacientes com câncer é limitado devido aos seus efeitos colaterais como tromboembolismo, AVC e hipertensão. Existe também um risco aumentado de progressão da neoplasia, especialmente em pacientes com tumores sólidos. A fisiopatologia para esse crescimento neoplásico com uso de AEE parece ser multifatorial e ainda não totalmente esclarecida. Assim, a recomendação para o uso no paciente com câncer é restrita [10].

Os AEE são recomendados em pacientes com câncer quando a anemia é secundária à quimioterapia mielossupressora sem intenção curativa. Essa orientação reduz a necessidade de transfusão e melhora os sintomas da anemia. Em pacientes com câncer e anemia não associada à quimioterapia não se recomenda usar um AEE. Nos pacientes com mielotoxicidade secundária à quimioterapia com intenção curativa também evita-se usar um AEE [11].

Em pacientes com DRC e câncer, as diretrizes recomendam o uso de AEE com cautela, apenas se hemoglobina menor que 10 g/dL e na menor dose possível. A hemoglobina não deve ultrapassar 12 g/dL durante o uso de AEE nesses pacientes, devido à maior associação com mortalidade. Pacientes com DRC e câncer curado podem usar os AEEs nas indicações usuais [10, 12].