Alergia a penicilina é a alergia medicamentosa mais comum em estudos com a população dos Estados Unidos, identificada em 6% a 25% dos prontuários [3]. Dos pacientes com rótulo de alergia a penicilina, apenas 2% a 10% tem a alergia confirmada em testes cutâneos [4, 5]. O rótulo de alergia a penicilina está associado ao uso de antibióticos de amplo espectro de forma desnecessária, aumento de resistência antimicrobiana, uso de tratamentos menos eficazes e mais efeitos adversos [5].

Mesmo em pacientes que tiveram reação alérgica a penicilinas, há diminuição da reatividade com o tempo. Após cinco anos de uma reação à penicilina, apenas 33% dos pacientes mantém teste cutâneo positivo e 22% mantém após dez anos [6, 7]. Um fenômeno semelhante é visto com as cefalosporinas [8].

Em 2020 foi publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) a ferramenta clínica PEN-FAST com a proposta de identificar alergia a penicilina [9]. A ferramenta é composta de dois critérios maiores e um critério menor (tabela 1).

Tabela 1

A PEN-FAST foi validada em estudos retrospectivos em populações da Austrália, EUA e França. O corte de < 3 pontos para considerar baixo risco de alergia a penicilina apresentou sensibilidade de 56 a 100% e valor preditivo negativo de 84,9 a 100% [9-11]. Atualmente há um estudo clínico multicêntrico internacional e randomizado em curso para avaliar a ferramenta [12].

O grupo dos beta-lactâmicos inclui as penicilinas, as cefalosporinas, os carbapenêmicos e os monobactâmicos (aztreonam). Em pacientes com alergia a um beta-lactâmico, a chance de uma reação cruzada com outro beta-lactâmico está relacionada à similaridade de uma estrutura química chamada cadeia R1. Em pacientes com alergia a penicilina, a probabilidade de reação cruzada com cefalosporinas com similaridade na cadeia R1 é de 5% a 17%, comparada a menos que 1% com cefalosporinas de cadeias diferentes [1, 13]. A frequência de reação cruzada com carbapenêmicos é menor que 1% e com aztreonam é de 0%. Esses dados são de estudos que avaliaram principalmente reações imediatas e reações tardias leves.

Tabela 2

Como exemplo, em um paciente com alergia a amoxicilina, há risco de reação cruzada com cefalexina e cefadroxila, mas cefazolina e ceftriaxona não têm cadeia semelhante. Na tabela 2 estão listadas as reações cruzadas.

Em 2023 foi publicado no Clinical Microbiology and Infection uma diretriz holandesa sobre alergia a penicilina [1]. Nessa publicação foi proposto um algoritmo de como lidar com pacientes com histórico de alergia a penicilina. O fluxograma 1 expõe esse algoritmo.

Fluxograma 1

A primeira etapa do algoritmo é avaliar o histórico da reação alérgica. O objetivo nessa etapa é descartar as reações tipo A, caracterizar as reações tipo B em imediatas ou tardias e classificar a gravidade. Um exemplo de reação grave imediata é a anafilaxia, já de reação grave tardia alguns exemplos são DRESS, Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. A tabela 3 lista critérios para considerar uma reação alérgica como grave.

Tabela 3

Em pacientes com histórico de reação imediata grave, a recomendação é evitar penicilinas e cefalosporinas de cadeia semelhante. Para reações imediatas não graves que ocorrem há menos de cinco anos, a recomendação é a mesma, e as penicilinas e cefalosporinas de cadeia semelhante também devem ser evitadas. Em reações imediatas não graves que ocorreram há mais de cinco anos, penicilinas e cefalosporinas semelhantes podem ser usadas em ambiente controlado. Outros beta-lactâmicos podem ser utilizados.

Em pacientes com reações tardias graves a recomendação é evitar todos os beta-lactâmicos. Em pacientes com reações tardias não graves que ocorreram há menos de um ano, deve-se evitar penicilinas e cefalosporinas com cadeia similar. Em pacientes com reações tardias não graves há mais de um ano, qualquer beta-lactâmico pode ser usado.

O tratamento de primeira linha em idosos com depressão sem sinais de alarme é com inibidores de recaptação de serotonina. São medicações efetivas e com perfil de efeitos adversos mais favorável [2].

Antidepressivos tricíclicos devem ser evitados em idosos. Efeitos anticolinérgicos - como boca seca, constipação e sonolência - podem ser mais frequentes nessa população. Sintomas de abstinência também são mais comuns após a retirada [2].

A resposta terapêutica pode demorar, em comparação com adultos jovens. Taxas de recorrência também são maiores em idosos [4].

A psicoterapia é encorajada. Sua eficácia em idosos é semelhante à população em geral [2-4].

O estudo foi randomizado, aberto e conduzido em duas fases. Foram incluídos pacientes acima de 60 anos com depressão resistente [1]. Esse diagnóstico foi definido como ausência de remissão após duas tentativas de tratamento com antidepressivos. O desfecho primário era melhora psicológica, analisada pela escala National Institutes of Health Toolbox. Desfechos secundários incluíram remissão do quadro depressivo e segurança, especialmente quanto a quedas.

Na primeira fase, cerca de 600 pacientes em uso de antidepressivos foram seguidos por dez semanas após a randomização para uma das intervenções a seguir:

• Associação a aripiprazol
• Associação a bupropiona
• Troca do antidepressivo para bupropiona

Os grupos que receberam associação de medicações tiveram melhores índices na escala de bem estar psicológico. No entanto, apenas a associação ao aripiprazol foi considerada estatisticamente significativa. Os índices de remissão do quadro depressivo também foram melhores nos grupos que receberam associação a aripiprazol ou a bupropiona em relação aos que trocaram para bupropiona. Nesse desfecho não houve diferença entre os dois grupos que associaram medicações.

Houve elevado número de quedas nos três grupos avaliados. Ocorreram cerca de 0,55 quedas por paciente que teve associação a bupropiona, sendo este o grupo que mais caiu. Outros desfechos de segurança (mortalidade, alterações psiquiátricas, distúrbios do sono) foram semelhantes entre todas as intervenções. Os principais resultados estão descritos na tabela 1.

Tabela 1

Pacientes que não responderam à primeira etapa, ou não foram elegíveis àquelas intervenções, seguiram para a segunda fase. Foram 248 indivíduos acompanhados por dez semanas randomizados para um dos seguintes grupos:

• Associação a lítio
• Troca do antidepressivo para nortriptilina

Não houve diferenças significativas entre os grupos tratados na segunda etapa. A incidência de quedas entre os pacientes dessa fase também foi o evento adverso mais comum (tabela 1).

O estudo reforça a estratégia de associação medicamentosa quando se trata de depressão resistente em idosos. Quedas devem ser monitoradas. Apesar do menor risco com uso de aripiprazol, ainda assim foram eventos frequentes. A comparação entre lítio e nortriptilina não demonstrou diferenças significativas.

A ausência de grupo placebo e de cegamento entre os grupos deve ser levada em consideração ao analisar os resultados. A amostra final foi menor que a previamente planejada. A média de idade dos participantes foi de 69 anos, o que pode limitar a extrapolação dos resultados para pacientes mais idosos.