O estudo MULTISTARS AMI avaliou a melhor estratégia de angioplastia em pacientes estáveis com IAM com supra de ST associado a estenose maior que 70% em coronária não culpada [1].

Foram randomizados 840 pacientes para dois grupos. No grupo imediato, as lesões eram tratadas no mesmo momento da coronária culpada. O segundo grupo recebeu tratamento em etapas, inicialmente tratando a coronária culpada e, 19 a 45 dias após, as demais lesões.

O desfecho primário foi um composto de mortalidade, IAM, acidente vascular cerebral, revascularização coronariana não planejada e hospitalização por insuficiência cardíaca, avaliado em até um ano após a randomização.

A média de tempo para o tratamento da coronária não culpada no segundo grupo foi de 37 dias. Dois por cento desses pacientes já haviam recebido alta quando receberam a segunda intervenção.

O desfecho primário ocorreu em 16% dos pacientes tratados em duas etapas, em comparação a 8% no grupo de tratamento imediato, uma diferença que teve significância estatística. Os principais eventos foram infarto e revascularização não planejada. Os primeiros 45 dias de intervenção foram determinantes para esta diferença. Após esse período, a incidência do desfecho primário foi semelhante entre os grupos.

O estudo reforça o benefício de tratamento da coronária não culpada o mais rápido possível. Ainda resta dúvida se a intervenção imediata é ideal, uma vez que 37 dias pode ser considerado um intervalo grande para a segunda abordagem.

Pacientes acima de 75 anos são pouco representados nos estudos de infarto agudo do miocárdio. O COMPLETE foi o estudo com maior população avaliada e encontrou benefício em tratar as lesões não culpadas em pacientes com infarto agudo [3]. No entanto, a média de idade dos pacientes estudados era de 61 anos, o que pode limitar a extrapolação dos resultados para pacientes mais idosos.

O trabalho FIRE avaliou o benefício do tratamento de coronárias não culpadas em pacientes com idade superior a 75 anos após infarto agudo do miocárdio [2]. Foram incluídos indivíduos com IAM com ou sem supra de ST associados a uma estenose de 50 a 99% de uma coronária não culpada.

A decisão de tratar a coronária não culpada foi guiada por estudos fisiológicos. A intervenção dos vasos não culpados era feita no mesmo tempo do tratamento da lesão culpada ou em um segundo momento, na mesma internação. Apenas 45% das lesões avaliadas foram consideradas significativas após estudo fisiológico.

Os pacientes foram randomizados para dois grupos: tratamento completo (angioplastia em coronárias culpadas e não culpadas) ou tratamento exclusivo da coronária culpada. O desfecho estudado foi um composto de morte, infarto agudo do miocárdio, AVC ou necessidade de reperfusão coronariana em um ano. A amostra final foi de 1445 pacientes, com média de idade de 80 anos.

A incidência do desfecho foi significativamente menor no grupo que realizou tratamento completo (21% versus 15%). O NNT foi de 19. Não houve diferença em relação aos desfechos de segurança, como sangramento ou lesão renal aguda associada a contraste.

Os achados do FIRE corroboram estudos anteriores, reforçando que as lesões em coronária não culpada devem ser tratadas mesmo em população mais idosa.

Infarto agudo do miocárdio (IAM) que evolui com choque cardiogênico tem mortalidade de até 50% em 30 dias. Em pacientes refratários à ressuscitação inicial ou com rápida deterioração, dispositivos de assistência mecânica (balão intra-aórtico e dispositivos de assistência ventricular como o Impella©) podem ser utilizados no manejo antes e após intervenção coronariana. Estes dispositivos não reduziram mortalidade nestes pacientes [5, 6].

A oxigenação por membranas extracorpórea venoarterial (ECMO VA) é uma terapia que também fornece suporte cardiovascular, além do suporte respiratório. A ECMO VA ainda é pouco estudada no contexto de IAM complicado com choque cardiogênico.

O estudo ESCL-SHOCK randomizou 420 pacientes com IAM e choque cardiogênico com programação de intervenção percutânea para realizar ECMO precoce e tratamento usual versus tratamento usual isolado [2]. Quase metade dos pacientes apresentavam critérios de deterioração de choque conforme SCAI SHOCK (48,4% entre estágio D e E - ver figura 1).

Figura 1

Não foi encontrado diferença no desfecho primário de mortalidade por qualquer causa em 30 dias. Esse resultado se manteve em análises de subgrupo relacionados a gravidade (extensão do infarto, necessidade de ressuscitação cardiopulmonar e níveis de lactato). Desfechos de segurança como sangramentos graves e complicações vasculares ocorrem mais no grupo de ECMO precoce.

Os resultados desencorajam o uso da ECMO VA como suporte precoce e de rotina nesses pacientes. Ainda resta dúvida se algum grupo pode se beneficiar da terapia, um questionamento que deve ser buscado com novos estudos.

O estudo HEART-FID avalia novamente a carboximaltose férrica em pacientes com ICFER sintomática e deficiência de ferro [3]. Este estudo randomizado, duplo-cego, com 3.065 pacientes, comparou ferro intravenoso com placebo. O desfecho primário avaliado foi composto de morte, hospitalizações por insuficiência cardíaca e melhora do teste de caminhada de 6 minutos.

O estudo falhou em mostrar superioridade do uso da carboximaltose férrica comparado ao placebo (win ratio 1,10; 0,99 - 1,23 IC 99%; p = 0,02).

Este estudo conflita com resultados de estudos prévios. Os trabalhos AFFIRM-HF e CONFIRM-HF sinalizaram uma redução de internações por IC com o uso de ferro intravenoso [7, 8]. Para avaliar os resultados destes dois estudos em conjunto com o HEART-FID, também foi apresentada uma meta-análise no congresso [9]. Nesta meta-análise, foi visto benefício em redução de hospitalizações por eventos cardiovasculares com o uso de ferro intravenoso, mesmo a maior parcela populacional sendo do estudo HEART-FID.

Apesar do resultado negativo do HEART-FID, a meta-análise reforça a recomendação de fazer reposição de ferro intravenosa em pacientes com ICFER com deficiência de ferro para melhora de sintomas (classe I) e redução de hospitalização por insuficiência cardíaca (classe IIa) [10]. O guia já comentou sobre reposição de ferro na IC no tópico Reposição de Ferro na Insuficiência Cardíaca.