O polietilenoglicol (PEG) é recomendado para adultos com CC, seja associado ou não à suplementação com fibras. É seguro e eficaz para uso por mais de seis meses [3]. Os principais efeitos colaterais são distensão abdominal, flatulência e náuseas.

O PEG demonstrou eficácia semelhante ou maior em indivíduos com CC em comparação com tegaserode, prucaloprida e lactulose [4, 5].

Outras opções como o hidróxido de magnésio e a lactulose têm um fraco nível de evidência. O hidróxido de magnésio deve ser iniciado em dose baixa e ajustado a depender da resposta. Deve-se evitar o uso em pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 20 mL/min/1.73m² pelo risco de hipermagnesemia [6].

Lactulose foi estudada em idosos na dose de 10 a 20 g por dia [7]. O uso foi associado à diminuição da necessidade de enemas. Os principais efeitos colaterais são distensão abdominal e flatulência, sendo dose-dependentes. É uma opção para pacientes que não responderam bem a fibras ou outros laxativos.

Laxativos estimulantes atuam na mucosa colônica, estimulando a peristalse e secreção. Há três representantes nesse grupo: bisacodil, picossulfato de sódio e senna.

Bisacodil e picossulfato de sódio são recomendados para uso por curto período - até quatro semanas. São indicados como resgate ou em combinação com outros laxantes. Dados sobre tolerância e efeitos colaterais a longo prazo não são conhecidos.

A dose inicial indicada para ambos é de 5 mg por dia para evitar os efeitos colaterais como dor abdominal, cólicas e diarreia. O uso é contraindicado em pessoas com obstrução intestinal, desidratação grave ou condição inflamatória intestinal aguda.

Senna é um fitoterápico com ação estimulante. Apenas um ensaio clínico estudou seu uso, em doses superiores às utilizadas na prática, encontrando eficácia similar à do óxido de magnésio. Sua eficácia a longo prazo não é conhecida [8].

Os secretagogos aumentam a secreção de fluidos e trânsito intestinais. São três representantes nesse grupo: lubiprostona, linaclotida e plecanatida. Apenas a lubiprostona (Amitiza®) está disponível no Brasil.

A diretriz sugere a lubiprostona como substituta ou em associação a outras terapias. Seu uso melhorou a frequência e consistência das fezes, além de reduzir a distensão e o desconforto abdominal.

O efeito colateral mais comum é a náusea, que é dose-dependente e pode ser reduzida ao tomar junto às refeições. A lubiprostona é contraindicada em pacientes com obstrução intestinal mecânica e requer redução da dose diária em pacientes com hepatopatia.

A prucaloprida (Resolor® e Motegrity®) atua no plexo entérico estimulando a produção de secreção e a motilidade gastrointestinal. É recomendada em pacientes que não responderam aos outros tratamentos, podendo substituir ou ser associada a outras terapias. Houve melhora da constipação, dos sintomas abdominais e da qualidade de vida quando comparada ao placebo [9].

A duração do tratamento estudada foi de 4 a 24 semanas, mas não há um limite definido. Deve-se reduzir a dose para 1 mg ao dia em pacientes com clearance de creatinina inferior a 30 mL/min [10].

Os principais efeitos colaterais são cefaleia, dor abdominal, náusea e diarreia. O uso é contraindicado em pacientes com perfuração ou obstrução intestinal, doença de Crohn, colite ulcerativa e megacólon ou megarreto tóxico.

Estudos observacionais e estudos clínicos randomizados que avaliaram a estratégia de infusão estendida chegaram em resultados diferentes. Uma meta-análise e revisão sistemática publicada no Lancet em 2018 avaliou a infusão estendida de beta-lactâmicos anti-pseudomonas (principalmente cefepime, ceftazidima, piperacilina/tazobactam e meropenem), em pacientes com sepse [7]. Foram incluídos apenas ensaios clínicos randomizados, totalizando 1876 pacientes. A infusão estendida foi associada à diminuição de mortalidade no grupo estudado. Esse trabalho e uma meta-análise de 2016 embasaram a recomendação da diretriz da Surviving Sepsis Campaign de 2021 para o uso de infusão estendida de beta-lactâmicos em pacientes com sepse ou choque séptico [4, 8].

Outros estudos randomizados não mostraram esse efeito. Um destes foi o estudo BLING II, que avaliou 432 pacientes com sepse e não encontrou diferença significativa nos desfechos clínicos entre o uso de beta-lactâmicos anti-pseudomonas em infusão intermitente versus infusão estendida [9].

O MERCY foi um ensaio clínico duplo-cego, randomizado e multicêntrico que comparou o uso de meropenem em infusão intermitente versus infusão contínua em pacientes com sepse e choque séptico [1]. Foram incluídos 607 pacientes e o desfecho primário foi um composto de mortalidade e surgimento de resistência bacteriana em 28 dias.

Não houve diferença significativa entre os dois grupos. Os desfechos secundários, que incluíam dias livres de UTI, dias livres de antibióticos e mortalidade em 90 dias, também não apresentaram diferença relevante.

Uma das críticas ao trabalho foi referente à escolha do desfecho primário. O estudo foi desenhado para ser estatisticamente relevante caso a intervenção atingisse 12% de redução absoluta de mortalidade ou surgimento de resistência bacteriana. Em UTI é difícil encontrar diferença significativa nesse desfecho. A amostra estudada era composta de 61% de pacientes com choque séptico, internados há 8 a 9 dias da randomização, sugerindo uma infecção de origem hospitalar e aumentando a gravidade do quadro.

Outra crítica é direcionada à etiologia das infecções. Um terço dos pacientes tinham infecções por gram-positivos, nas quais o meropenem não desempenha um papel expressivo. Nos pacientes com infecção por gram-negativos, uma parte era resistente a carbapenêmicos.

Existem dúvidas sobre a possibilidade de extrapolar os resultados do MERCY para outros beta-lactâmicos. Estudos anteriores sugerem que o benefício da infusão estendida pode ser específico para certas drogas como a piperacilina/tazobactam, não sendo aplicável às cefalosporinas e carbapenêmicos [10, 11].

Com essas ressalvas, o estudo parece não ser suficiente para contrariar as recomendações atuais, especialmente considerando que não foram identificados malefícios da estratégia em ensaios clínicos. Novas respostas podem surgir de um estudo em andamento (BLING III) com 7.000 pacientes avaliando a infusão estendida de beta-lactâmicos em pacientes com sepse [12].