Pacientes com OP devem ter avaliação do risco de fraturas. Nessa avaliação, algumas características indicam muito alto risco de fratura. As diretrizes não são consensuais sobre quais marcadores devem ser valorizados, mas a maioria considera os seguintes [2, 4]:

• Fratura em vigência de tratamento de OP
• Fratura por fragilidade há menos de doze meses
• Múltiplas fraturas osteoporóticas
• T-score inferior a - 3,0

Se o paciente tiver critérios de muito alto risco de fratura, o tratamento deve ser feito com agentes anabólicos, como o romosozumabe ou teriparatida [5]. Dentre as opções de anabólicos, o romosozumabe tem melhores evidências pela diretriz da ACP [1].

Pacientes com OP sem critérios de muito alto risco de fratura devem ser manejados com antirreabsortivos. A diretriz coloca os bisfosfonatos (BF) como primeira escolha nessa situação. São medicações custo-efetivas, com bom perfil de efeito adversos. O denosumabe passa a ser uma opção caso exista preferência do paciente ou intolerância aos bisfosfonatos [1].

Existem poucas evidências sobre o uso de calcitonina e moduladores de receptor de estrogênio (SERMs) no tratamento de OP. Não são medicações recomendadas pela diretriz do ACP. Outras sociedades as colocam como opção em caso de intolerância ou contraindicações às outras terapias específicas para OP [4].

A terapia hormonal é reservada para mulheres com sintomas de climatério em até dez anos após a menopausa. O aumento do risco de neoplasias, eventos cardiovasculares e tromboses deve ser levado em consideração [5].

A OP é uma doença crônica, com necessidade de tratamento prolongado. A manutenção de bisfosfonatos e anabólicos deve ser reavaliada quanto aos riscos ou ausência de benefício a longo prazo.

O uso de bisfosfonatos por longos períodos aumenta o risco de fraturas atípicas e osteonecrose de mandíbula. Deve haver reavaliação sobre a manutenção do uso após cinco anos de terapia com BF orais e três anos do ácido zoledrônico [5]. O paciente pode ser mantido sem terapia para OP (num período conhecido como holiday), pois existe deposição da droga nos ossos e ação antirreabsortiva residual.

Os agentes anabólicos são recomendados por períodos menores - 18 a 24 meses no caso de teriparatida e 12 meses para o romosozumabe. Após a descontinuação, existe perda óssea importante. Por esse motivo, todos os pacientes que ultrapassam o período de uso dos anabólicos devem transicionar para terapia com antirreabsortivos [5]. A preferência, novamente, é pelos BF.

Existem três componentes práticos para realização da plasmaferese: acesso vascular, método de anticoagulação e fluido de reposição.

Os dois métodos de plasmaférese têm eficácia semelhante. A filtração por membrana precisa de um acesso venoso central semelhante aos de hemodiálise convencional, com garantia de um fluxo sanguíneo entre 100 e 150 mL/min. O método de centrifugação pode ser realizado por um acesso venoso periférico calibroso nas veias cefálica ou basílica. Fístulas arteriovenosas podem ser usadas, principalmente em pacientes que já as possuem para realização de hemodiálise [4].

Por ser uma terapia com circulação extracorpórea, há necessidade de anticoagulação para evitar formação de trombos. A anticoagulação pode ser realizada com citrato ou heparina. O citrato tem a vantagem de ser um anticoagulante regional, diminuindo risco de sangramento. A filtração por membrana tem maior risco de intoxicação por citrato por conta das altas taxas de fluxo sanguíneo e menor eliminação do citrato. Por esse risco, a heparina é escolha na filtração por membrana e é preferível em pacientes com doença renal ou hepática [5, 6].

A escolha do fluido de reposição depende do contexto clínico. A albumina 5% é mais usada por suas propriedades oncóticas, mas pelo alto custo pode ser diluída em uma solução com soro fisiológico. Quando há hiperviscosidade, prefere-se o soro fisiológico isolado. O plasma é o fluido de escolha quando há necessidade de repor algum dos seus componentes. Por exemplo, a reposição do ADAMTS13 na púrpura trombocitopênica trombótica e de fatores de coagulação em pacientes com sangramento [7].

A Sociedade Americana de Aférese organiza as indicações de aférese em categorias pelo nível de recomendação da terapia (tabela 1) e a qualidade da evidência é organizada pelas letras A (alta), B (moderada) e C (baixa) [7].

Tabela 1

Mais de 80 condições entram nessa classificação. A aférese terapêutica pode ser aplicada para remoção de substâncias como imunoglobulinas (nas síndromes de hiperviscosidade), auto-anticorpos (na doença anti-membrana basal glomerular) e lipoproteínas (na hipercolesterolemia familiar). A prescrição, frequência de tratamento, tipo de fluido de reposição e duração da terapia variam de acordo com a indicação.

Tabela 2

Exemplos da categoria I são a púrpura trombocitopênica trombótica, doença anti-membrana basal glomerular com hemorragia alveolar difusa e injúria renal sem necessidade de diálise, síndrome de Guillain-Barré, síndrome antifosfolípide catastrófica e hipercolesterolemia familiar em homozigose. A tabela 2 resume as indicações de categoria I para plasmaférese, de acordo com a Sociedade Americana de Aférese [7].

As complicações relacionadas à plasmaférese dependem do tipo de método, fluido de reposição e características do paciente (tabela 3). A incidência de reações adversas é maior com a reposição de plasma do que albumina devido às reações transfusionais. A mortalidade associada à plasmaférese é menor que 0,1% [8].

Tabela 3

Antes de uma sessão de plasmaférese deve ser realizada dosagem de eletrólitos (especialmente cálcio e potássio), hemograma, coagulograma e fibrinogênio.