Em 2009 a Cochrane publicou uma meta-análise que encontrou diminuição de hospitalização com uso de oseltamivir, assim como redução na duração de sintomas. Essa revisão usou como base os dados de uma meta-análise publicada anteriormente. Dos dez estudos incluídos, apenas dois tinham sido publicados em jornais com revisão pelos pares. Os oito estudos restantes foram apresentados em congressos ou como resumos em conferências [8-10]. Esse fato foi notado pela comunidade científica que confrontou os resultados da publicação de 2009.

A partir daí, a Cochrane decidiu fazer uma análise completa dos dez estudos. A liberação dos dados só ocorreu em 2013. Até então, as informações eram sigilosas, pois a maior parte dos estudos foi desenvolvida pela indústria farmacêutica e os resultados não foram compartilhados com OMS, CDC, FDA dos Estados Unidos ou a European Medicines Association (EMA).

A nova revisão e meta-análise feita pela Cochrane foi publicada em 2014 [11]. Nesse novo estudo não foi encontrada diferença de hospitalização entre os grupos que usaram oseltamivir e o placebo. O achado de diminuição de tempo de sintomas se manteve.

A revisão sistemática e meta-análise publicada em 2023 pelo Journal of the American Medical Association avaliou 15 estudos randomizados, incluindo 6295 pacientes no cenário ambulatorial [1]. Dos 15 estudos, nove foram patrocinados pela empresa responsável pelo oseltamivir.

O desfecho primário avaliado foi hospitalização por qualquer causa e a análise foi feita por intenção de tratar. A confirmação de infecção foi feita principalmente por métodos moleculares ou cultura viral, mas estudos mais antigos utilizaram aumento dos títulos de anticorpos como confirmação.

Não houve redução de hospitalização com o uso de oseltamivir na população estudada. A média de idade era de 45 anos e mesmo entre idosos e pacientes com fatores de risco para hospitalização não foi identificado benefício do oseltamivir. Em análise restrita a estudos patrocinados pela indústria farmacêutica, houve tendência de diminuição de hospitalização.

Náuseas e vômitos foram significativamente mais comuns na população que usou oseltamivir. Não houve aumento de eventos adversos graves.

Os autores do trabalho propõem algumas explicações para os resultados. Primeiro, os estudos patrocinados usaram cultura viral para confirmar a infecção, enquanto os estudos mais atuais utilizaram métodos moleculares. Estes exames são mais sensíveis e podem diagnosticar casos com menor carga viral, situação em que o uso de oseltamivir pode ter benefício mais discreto. Segundo, o oseltamivir pode reduzir a soroconversão. Nesse caso, pacientes hospitalizados em uso da medicação podem ter sido considerados não infectados já que soroconvertem menos. Por último, os estudos patrocinados foram realizados em períodos de menor resistência ao oseltamivir, o que pode explicar o benefício encontrado por esses estudos.

Apesar do grande número de pacientes, o baixo número de hospitalizações (0,6% no grupo controle) pode dificultar a identificação de diferença entre placebo e oseltamivir. Com um número baixo de eventos, os autores estimaram que seria necessária análise de 30.716 pacientes para identificar uma redução relativa de risco em 30%. Já um estudo que selecionasse apenas populações de alto risco necessitaria de 15.232 pacientes.

A média de idade de 45 anos e a exclusão de indivíduos em imunossupressão também dificulta a identificação de diferença clínica entre os grupos, considerando que o maior risco é em população idosa e imunossuprimidos.

A evidência atual sugere que o oseltamivir não diminui hospitalização em pacientes ambulatoriais com influenza, mas parece diminuir tempo de sintomas. As populações imunossuprimidas ou com comorbidades graves ainda são pouco estudadas, o que limita a extrapolação dos resultados para esses grupos. A diminuição da duração de sintomas tem efeito econômico e/ou social que deve ser considerado ao decidir sobre a prescrição.

A tonsilectomia (amigdalectomia) pode ser realizada em pacientes com abscessos tonsilares. Não há evidência clara de benefício de tonsilectomia para faringite de repetição em adultos. A diretriz inglesa recomenda considerar a cirurgia em pacientes que apresentam [5]:

• Confirmação que a dor de garganta era por faringite E
• Episódios de dor de garganta incapacitantes que impedem a rotina diária E
• Sete ou mais episódios no último ano OU cinco ou mais episódios por ano nos últimos dois anos OU três episódios por ano nos últimos três anos.

Uma indicação não relacionada a processo infeccioso é quando há suspeita de malignidade. Essa dúvida ocorre quando o paciente apresenta assimetria persistente das tonsilas. Se isso ocorrer em associação com dor crônica no local, disfagia, ulceração, adenopatia cervical ou perda de peso, é indicada a realização da tonsilectomia para afastar malignidade. Em pacientes que não apresentam esses sintomas associados, a assimetria isolada é um sinal de risco baixo de malignidade [6]. Nesses casos pode ser ou optado por observação ou por investigar linfonodomegalias não palpáveis com tomografia.

Tonsilectomia também pode ser indicada em pacientes com SAHOS que apresentam hipertrofia tonsilar. A cirurgia é reservada para aqueles que falham a terapia inicial de perda de peso, higiene do sono e CPAP [7].

O procedimento pode apresentar complicações graves. As principais são infecções e sangramentos. As infecções podem ocorrer no local da cirurgia ou pneumonia por aspiração após o procedimento.

Os sangramentos ocorrem em dois tempos. O primeiro momento é nas primeiras seis horas após o procedimento e pode necessitar de uma reabordagem cirúrgica. O segundo momento, que pode ser mais comum que o primeiro, é o intervalo entre o 5º e 14º dia [8]. Uma explicação para esse sangramento tardio é que nesse período ocorre uma descamação da cicatrização, expondo vasos sanguíneos.

O estudo NATTINA é um trabalho encomendado pelo National Health Service (NHS), o sistema de saúde britânico [1]. A motivação é o alto número de tonsilectomias realizadas no Reino Unido, porém sem uma evidência clara de benefício na literatura. O estudo selecionou pacientes do Reino Unido que tinham faringite de repetição e foram encaminhados para uma avaliação com um otorrinolaringologista. O critério de faringite de repetição era baseado na diretriz inglesa (ver subtópico "Quando fazer tonsilectomia?").

Os 453 pacientes selecionados foram randomizados para tonsilectomia ou tratamento conservador. O desfecho primário foi o número de dias com dor de garganta durante 24 meses. A média de idade foi de 23 anos.

Ao longo do período observado, o grupo tonsilectomia teve menos episódios de dor de garganta (23 dias) do que o grupo conservador (30 dias). Nos desfechos secundários, o grupo tonsilectomia também teve melhores desfechos em questionários de qualidade de vida e em análise de custo-benefício. Os principais eventos adversos relacionados à tonsilectomia foram sangramento (19%) e infecção (3%).

O estudo tem algumas críticas. A primeira é que o estudo foi não-cego devido ao procedimento cirúrgico. O não-cegamento em associação com um desfecho voltado a sintomas relatados pelo paciente traz um grande risco de viés. O segundo problema são os dados faltantes. Apenas metade dos participantes completaram 80% dos questionários enviados durante os 24 meses de acompanhamento.

Esse é o maior estudo sobre essa questão clínica em adultos, porém ainda com falhas metodológicas. Os resultados podem ajudar na tomada de decisão compartilhada, auxiliando com dados mais objetivos sobre os benefícios e riscos do procedimento.