Pacientes com tromboembolismo venoso (TEV) não provocado ou provocado por fatores menores devem ser testados para SAF (tabela 1). Em pacientes com SAF, o risco de recorrência após um TEV provocado por fatores menores é similar ao risco após um TEV não provocado. Por isso a recomendação de investigar essa condição nos dois cenários (TEV não provocado e TEV provocado por fatores menores).

Tabela 1

O paciente com SAF tem um risco de recorrência de TEV provocado por fatores menores semelhante ao risco de TEV não provocado [3].

Não é indicado testar para trombofilias hereditárias após TEV de rotina. O diagnóstico de uma trombofilia hereditária não muda o tratamento ou o risco de recorrência de eventos trombóticos na maioria dos casos. A história clínica em conjunto com D-dímero, em casos selecionados, pode estratificar os pacientes com maior e menor risco de recorrência de TEV. Além disso, os dados sobre recorrência de TEV em pacientes com trombofilias hereditárias são escassos e conflitantes.

A exceção é a suspeita de deficiência de antitrombina, pois há tratamento específico para essa trombofilia com reposição de antitrombina. A condição é rara e os testes diagnósticos são indicados somente para pacientes com TEV e história familiar forte (dois ou mais familiares de primeiro grau com histórico de TEV).

As tromboses venosas habituais se manifestam como trombose venosa profunda (em membros inferiores) e tromboembolismo pulmonar. Outros sítios de trombose são considerados atípicos.

Em tromboses de sítios atípicos sem fatores provocadores claros está indicado testar anticorpos antifosfolípides.

Nas tromboses venosas atípicas sem fator de risco claro, a diretriz também recomenda investigar neoplasias mieloproliferativas (NMP) e hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) quando existirem pistas laboratoriais sugestivas para essas doenças. Os achados laboratoriais que sugerem NMP são excessos em alguma linhagem celular (policitemia, trombocitose ou leucocitose). Já os sinais laboratoriais de HPN são citopenias, alterações nos índices morfológicos dos eritrócitos e evidência de hemólise. As NMP são investigadas com a pesquisa de mutações da JAK2 e outros genes e HPN é investigada através de citometria de fluxo.

Especialmente nas tromboses de veias esplâncnicas estão indicados testes para investigar NMP e HPN na ausência de fatores como sepse abdominal, câncer ou cirrose. Trombose de veia esplâncnica é um termo que abrange trombose de veia porta, trombose de veia mesentérica e trombose de veia esplênica.

Na trombose de seio venoso sem fator causal claro, está indicado testar para SAF, pois muda o tipo e duração de anticoagulação. A maioria dos casos de trombose de seio venoso terá um fator de risco claro, como uso de estrogênio ou gestação. Outras causas mais raras incluem vasculites, NMP ou HPN.

Não há indicação de testar trombofilias hereditárias apenas por tromboses de sítio atípico. A associação é fraca e o tratamento não muda com o resultado dos testes. Testes para trombofilias hereditárias podem ser considerados se, além do sítio atípico, a trombose ocorrer sem fator de risco claro e em pacientes jovens (abaixo da mediana de idade de 46 anos).

Em tromboses arteriais sem fatores de risco cardiovasculares, está indicado testar para SAF, especialmente em pacientes com menos de 50 anos.

Recomenda-se a investigação de NMP ou HPN em casos de AVC e alterações laboratoriais sugestivas dessas condições.

Não há indicação para testar trombofilias hereditárias em pacientes com AVC ou outras tromboses arteriais, independentemente da idade. Durante os eventos, a elevação do fator VIII e atividade baixa de proteína S podem ocorrer, porém sem correlação clínica bem estabelecida.

Tabela 2

Veja a tabela 2 para um resumo com as principais recomendações da diretriz.

A associação que sempre deve levantar a suspeita de coma mixedematoso é alteração do estado mental e hipotermia. Outra associação que pode ocorrer é a de hipotensão com bradicardia.

As manifestações do evento precipitante podem se sobrepor ao coma mixedematoso, dificultando o diagnóstico. Por exemplo, infecções podem ocorrer na ausência de febre. Diante de uma encefalopatia inexplicada, uma cicatriz de tireoidectomia ou história de radioiodoterapia são dicas importantes.

Não é necessária a presença de coma para levantar a suspeita, sendo comum confusão e letargia. Convulsões podem ocorrer. O eletroencefalograma mostra redução da atividade cerebral e eventualmente um padrão de ondas trifásicas (típico de encefalopatias metabólicas). Uma manifestação neuromuscular incomum e marcante é o mioedema (veja este vídeo sobre mioedema), em que uma formação nodular transitória aparece na superfície de um músculo após a percussão com martelo.

Insuficiência respiratória hipercápnica é uma complicação do quadro, algumas vezes com necessidade de suporte ventilatório invasivo. Além da redução do nível de consciência, outros responsáveis pela insuficiência respiratória são fraqueza muscular, macroglossia por mixedema e apneia do sono.

Além de hipercapnia, duas alterações metabólicas típicas são hiponatremia e hipoglicemia.

Para investigação diagnóstica, recomenda-se a dosagem de TSH, T4 livre e cortisol. O T4 livre costuma estar bem baixo e o TSH elevado, já que a principal causa é hipotireoidismo primário. O TSH pode estar normal ou reduzido em outras causas de hipotireoidismo. Insuficiência adrenal pode acompanhar o coma mixedematoso, seja por hipopituitarismo, adrenalite autoimune ou por comprometimento direto pelo hipotireoidismo.

Além da reposição hormonal, outros pilares do tratamento são a terapia de suporte, administração de corticoides e abordagem do evento causador.

A diretriz de tratamento de hipotireoidismo recomenda inicialmente uma dose de ataque de 200 a 400 mcg de levotiroxina via intravenosa [2]. Doses mais baixas devem ser administradas para pessoas menores, idosas, com doença coronariana ou arritmias. A dose diária em seguida é de 1,6 mcg/kg, reduzida para 75% desse valor se for intravenosa. O tratamento deve ser passado para via oral ou enteral após a melhora clínica. A diretriz também faz uma recomendação fraca de reposição com T3 até o paciente demonstrar sinais de melhora. Formulações intravenosas de hormônios tireoidianos não são encontradas no Brasil, de modo que os pacientes são conduzidos habitualmente com reposição oral ou enteral.

Corticoides devem ser administrados empiricamente até a possibilidade de insuficiência adrenal ser descartada. Não existe dose estabelecida. Uma opção é hidrocortisona 100 mg a cada 8 horas.

A hipotermia deve ser abordada de maneira passiva, com cobertores. Aquecimento ativo tem risco de causar vasodilatação e piorar o choque. A instabilidade hemodinâmica é revertida pela reposição hormonal, enquanto isso deve ser tratada com volume e vasopressores.

O trabalhou avaliou de maneira retrospectiva 82 casos de coma mixedematoso que ocorreram ao longo de 18 anos na França.

Tireoidite e tireoidectomia foram as principais causas, porém uma história de hipotireoidismo estava ausente em 54% dos pacientes. Os precipitantes mais comuns foram a suspensão da reposição hormonal (28%), sepse (15%) e amiodarona (11%).

Coma estava presente em 52% dos pacientes, instabilidade hemodinâmica em 57% e hipotermia em 66%. A mortalidade na UTI foi de 26% e em seis meses de 39%. Ventilação mecânica invasiva foi necessária em dois terços dos casos. Metade dos pacientes foram manejados com reposição oral de hormônio tireoidiano.

O estudo reforça que o hipotireoidismo grave deve ser suspeitado em alterações do nível de consciência além de coma, especialmente na presença de outros sinais clínicos. Disfunção hemodinâmica e respiratória são comuns e a mortalidade é elevada.