Febre em pacientes críticos está associada a infecção em cerca de 50% dos casos. Além de uma investigação de infecções individualizada, deve-se considerar causas não infecciosas para febre, especialmente quando o foco infeccioso não é claro (veja tabela 2).

Tabela 2

A solicitação de culturas deve ser feita de forma individualizada para minimizar o risco de contaminação, o uso desnecessário de antibióticos e custos associados.

Em pacientes com febre e cateter venoso central sem um foco infeccioso claro, a diretriz recomenda coleta de hemoculturas do cateter central concomitante à coleta de culturas periféricas para avaliar infecção de corrente sanguínea associada a cateter. Em caso de múltiplas vias do cateter central, a coleta de hemoculturas de pelo menos duas delas é aconselhada para aumentar a sensibilidade.

Em pacientes com sonda vesical que não podem se comunicar, a febre pode ser o único indicativo de infecção urinária. Nesses casos, recomenda-se trocar o cateter e coletar uma nova amostra de urina do novo dispositivo. Se houver leucocitúria na nova urina, aí sim solicitar a urocultura da nova sonda. Infecções relacionadas a cateter vesical no contexto de febre sem foco são menos comuns que outras infecções, exceto quando há manipulação urológica, disfunção do cateter ou imunossupressão.

Culturas de secreção traqueal, principalmente de aspirados, não devem ser solicitadas sem alterações respiratórias novas por forte associação com contaminação. A principal indicação para coleta dessas culturas é na suspeita de pneumonia associada à ventilação, em situações que incluem febre, novas alterações radiográficas, piora da secreção respiratória ou deterioração dos parâmetros de ventilação mecânica.

Em pacientes com pneumonia ou sintomas de via aérea superior, a diretriz recomenda coleta de painel viral de secreções de via aérea superior. Em pacientes intubados, pode-se considerar coleta para influenza e SARS-CoV-2 de secreção de via inferior para melhor acurácia.

A dosagem de proteína C reativa (PCR) e procalcitonina pode ser considerada em dois cenários:

• Para auxiliar na exclusão de causas bacterianas em pacientes com febre sem foco infeccioso identificado e com baixa probabilidade de infecção bacteriana. Valores de PCR menores que 20 mg/dl e de procalcitonina menores que 0,1 mcg/L reduzem significativamente a probabilidade de uma etiologia bacteriana.
• Para auxiliar na suspensão de antibióticos em pacientes com melhora dos parâmetros infecciosos e queda de 80% dos valores de procalcitonina [4, 5].

Para a maioria dos pacientes em UTI com febre, recomenda-se a realização de radiografia de tórax, a menos que exista um foco claro de infecção. A diretriz não emite uma recomendação específica quanto ao uso de tomografia de tórax. No entanto, sua solicitação pode ser apropriada em pacientes com:

• Doença pulmonar prévia
• Sintomas respiratórios e suspeita de pneumonia apesar de radiografia normal [6].
• Neutropenia [7].

Não é recomendado o uso rotineiro de ultrassonografia de abdome ou tomografia de abdome com contraste para investigação de pacientes sem alterações de função hepática, enzimas canaliculares ou cirurgias abdominais recentes.

No contexto pós-operatório, se houver febre sem foco infeccioso claro, deve-se considerar a realização de tomografia computadorizada do sítio cirúrgico antes de investigar outros possíveis locais de infecção [8].

Quando a tomografia de tórax revela atelectasia no pós-operatório de pacientes com febre, deve-se investigar outras causas. Embora atelectasias sejam comuns neste contexto, não parece haver causalidade com febre [9]. As causas mais comuns de febre no pós-operatório precoce incluem inflamação secundária à cirurgia, pneumonia e infecção do sítio cirúrgico precoce (menos de 5 dias pós-operatórios). Veja mais no tópico sobre febre no pós-operatório.

Cuidados antes da prescrição

Antes de iniciar a PrEP deve-se excluir a infecção pelo HIV. Recomenda-se realizar teste rápido anti-HIV em sangue total, soro ou plasma. Testes rápidos que usam fluido oral são contraindicados devido a baixa sensibilidade. Para pacientes com quadro suspeito de infecção aguda, a carga viral por reação em cadeia da polimerase (PCR) pode ser solicitada.

A profilaxia pós-exposição (PEP) deve ser oferecida no lugar da PrEP em pacientes que tiveram exposição de risco ao HIV nas últimas 72 horas. Após o período de 28 dias de uso de PEP, o paciente que não se infectou e mantém risco de infecção, tem indicação de usar PrEP.

Escolha da PrEP e prescrição

No Brasil estão disponíveis a PrEP oral contínua e a PrEP sob demanda. O Ministério da Saúde recomenda a prescrição de PrEP contínua para pacientes a partir de 15 anos, com mais de 35 kg de peso corporal que apresentem risco aumentado de infecção pelo HIV [11]. Não há definição consensual para o "risco aumentado de infecção pelo HIV". O fluxograma 1 demonstra uma sugestão para a tomada de decisão.

Fluxograma 1

A PrEP contínua disponível no Brasil via SUS é com TDF 300 mg e FTC 200 mg em comprimido coformulado. Recomenda-se uma dose inicial de dois comprimidos no primeiro dia. A dose de manutenção é de um comprimido ao dia.

As indicações de PrEP sob demanda são mais restritas (tabela 1). O esquema recomendado é de TDF 300 mg e FTC 200mg em comprimido coformulado. A dose é de dois comprimidos duas a 24 horas antes da relação sexual, um comprimido 24 horas após a dose inicial e um comprimido 48 horas após a primeira dose.

Tabela 1

No âmbito da saúde privada, a prescrição deve ser feita por profissional médico. Já no SUS a prescrição pode ser realizada por médico, farmacêutico ou enfermeiro. Devem ser preenchidos os formulários de cadastro do paciente via SUS e de prescrição da PrEP, entregues em conjunto com uma receita simples com o esquema recomendado.

A medicação é disponibilizada inicialmente por 30 dias até o primeiro retorno. Nessa consulta é repetido o exame de HIV e caso o paciente tenha aderido ao tratamento é feita uma nova prescrição para até quatro meses. Assim, os retornos subsequentes são a cada quatro meses. O paciente deve ser orientado que níveis protetores da medicação são alcançados na mucosa anal após sete dias do início da medicação e na mucosa vaginal após 20 dias do início da medicação. Durante esse período, o paciente deve receber orientação de outros métodos de profilaxia.

Avaliação clínica adicional

Tabela 2

A avaliação de função renal é recomendada para todos os pacientes candidatos à PrEP. Devido ao potencial de nefrotoxicidade do tenofovir, a PrEP é contraindicada em pacientes com clearance de creatinina < 60mL/min. Em pacientes já em uso de PrEP é recomendada a reavaliação da função renal a cada 12 meses. Em pacientes com maior risco de disfunção renal é recomendada avaliação a cada seis meses. O acompanhamento clínico e laboratorial da PrEP está detalhado na tabela 2.

A PEP é o uso de medicações para prevenir infecção após eventos com possibilidade de transmissão. No contexto de IST, pode ser feita para evitar infecções virais (HIV e hepatite B) e bacterianas (gonorreia, clamídia e sífilis).

A PEP para HIV é indicada em pacientes que tiveram exposição de risco (tabela 3) nas últimas 72 horas, preferencialmente nas últimas 24 horas. O esquema prescrito é tenofovir 300 mg e lamivudina 300 mg em comprimido coformulado associados a dolutegravir 50 mg. É recomendada dose única diária por 28 dias [12].

Tabela 3

A PEP bacteriana com doxiciclina foi avaliada pelo DoxyPEP, um estudo randomizado, não cego, publicado em abril de 2023 no New England Journal of Medicine [2].

A amostra incluiu 501 participantes, sendo homens que fazem sexo com homens e mulheres trans em uso de PrEP para HIV ou vivendo com HIV. Os pacientes foram randomizados para receber doxiciclina 200 mg dentro de 72 horas após uma relação sexual sem preservativo ou tratamento padrão (aconselhamento, rastreio e tratamento se indicado). O desfecho primário foi o diagnóstico de pelo menos uma IST bacteriana (gonorreia, clamídia ou sífilis) em avaliação laboratorial realizada a cada três meses.

Nos pacientes vivendo com HIV, ISTs foram diagnosticadas em 11,8% do grupo doxiciclina e em 30,5% do grupo padrão. Já nos pacientes em uso de PrEP para HIV, uma IST foi diagnosticada em 10,7% dos pacientes do grupo doxiciclina e em 31,9% do grupo padrão. Houve redução da incidência das três IST - gonorreia, clamídia e sífilis.

Existe uma preocupação quanto ao desenvolvimento de resistência com o uso de PrEP e PEP. Culturas de uma parcela dos pacientes do estudo DoxyPEP identificaram maior resistência a tetraciclinas no grupo que usou doxiciclina. Também há um receio de aumento de resistência à ceftriaxona com o uso de doxicilina [13]. Estudos avaliando os efeitos a longo prazo dessas intervenções podem solucionar essas dúvidas.