Gestantes

A gestação pode mudar o padrão de enxaqueca das pacientes. Até 80% das mulheres podem melhorar o padrão de enxaqueca até o fim do 2º trimestre [2]. AINEs são seguros nos dois primeiros trimestres, mas não devem ser utilizados no 3º trimestre, por risco de fechamento do canal arterial com consequências hemodinâmicas para a circulação fetal. As demais drogas também possuem riscos, a tabela 5 traz a categoria de risco do FDA de cada uma das drogas mais utilizadas.

Existe uma maior prevalência de cefaleias secundárias na gestação, principalmente às custas de doenças hipertensivas da gestação como pré-eclâmpsia. Assim, deve-se ter um baixo limiar para suspeição e investigação de cefaleias secundárias nessa população.

Tabela 5

Período perimenstrual

O período perimenstrual pode piorar as crises de enxaqueca, principalmente nos dois dias anteriores ao início do sangramento. Uma estratégia que pode ser utilizada para mulheres que apresentam esse padrão é a miniprofilaxia. Essa estratégia é aplicável para mulheres com um padrão recorrente e bem estabelecido de crises durante o período menstrual e consiste em utilizar AINE por cinco a sete dias, começando dois dias antes do dia previsto para o início do período menstrual.

Status migranoso

Definido como uma crise de enxaqueca com duração maior que 72 horas. Nesse cenário, além do tratamento habitual com analgésicos e AINE, os pacientes se beneficiam de bloqueadores dopaminérgicos como a clorpromazina. As evidências são maiores para o uso endovenoso de clorpromazina com monitorização em sala de emergência, mas há também a opção de uso oral. O uso de dexametasona também é recomendado para diminuir o risco de recorrência precoce da cefaleia.

O estudo foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego em dois departamentos de emergência em Nova Iorque [1]. A questão abordada era se havia diferença entre as doses de 4 mg e 16 mg de dexametasona intravenosa (IV) no tratamento agudo da crise de enxaqueca.

Foram randomizados 209 pacientes com critérios diagnósticos de enxaqueca pelo ICHD-3 (Internacional Classification of Headache Disorders) em dois grupos: dexametasona 4 mg IV e dexametasona 16 mg IV. Ambos os grupos receberam metoclopramida 10 mg IV.

Os pacientes eram em sua maioria mulheres e tinham cefaleia com intensidade moderada a grave. Foram incluídos pacientes com enxaqueca sem aura (60%) e com aura (40%), além de pacientes com status migranoso (duração da dor > 72h).

O desfecho primário foi a melhora sustentada da cefaleia por 48 horas. Isso foi definido como a diminuição da intensidade da dor para “sem dor” ou “leve” e manutenção desse nível de dor por 48 horas sem necessidade de novas medicações.

O desfecho primário foi atingido em 34% dos pacientes no grupo dexametasona 4 mg versus 41% no grupo dexametasona 16 mg, uma diferença que não teve significância estatística (diferença absoluta 7%, IC -6% a 20%). Não houve diferença também ao realizar análise por sexo ou por duração da cefaleia.

O estudo impacta a prática clínica, pois fornece uma boa evidência para utilização de menores doses de dexametasona no tratamento agudo da enxaqueca. Isso gera menos efeitos adversos e exposição desnecessária a corticoides, sem comprometer o benefício na taxa de recorrência.

Duas situações devem sempre ser afastadas antes de prosseguir a investigação da gastroparesia:

• Presença de obstrução mecânica. Podem ser necessários exames radiológicos ou endoscopia digestiva alta (EDA) [4];
• Efeitos adversos de substâncias, principalmente opioides, neuromoduladores e canabinoides. Os canabinóides podem estar associados à síndrome de hiperêmese [5].

O exame padrão-ouro para diagnóstico de gastroparesia é a cintilografia de esvaziamento gástrico. O protocolo do exame é realizado com alimento sólido (geralmente ovo) contendo radioisótopo. Medicamentos que afetam a motilidade gástrica devem ser suspensos 48 horas antes do exame. A glicemia capilar deve ser aferida e corrigida caso os níveis estejam acima de 180 mg/dL.

A cintilografia classifica como esvaziamento gástrico retardado quando a retenção gástrica é maior que 10% do conteúdo após quatro horas da ingesta.

Os protocolos de calorias, percentual de gordura e composição da refeição ingerida no teste devem ser padronizados, para permitir a comparação dos resultados obtidos. Pacientes que não toleram dieta sólida podem realizar o exame com formulação líquida, porém os resultados obtidos com esta adaptação podem não ser válidos.

A maior limitação da cintilografia e dos testes diagnósticos alternativos (como o teste de expiração de radioisótopos e a cápsula de motilidade intestinal sem fio) é a disponibilidade dos exames.

O achado de retenção alimentar gástrica durante a realização de EDA não deve ser valorizado no diagnóstico de gastroparesia. Apesar de ser um achado frequente, não tem boa correlação com o diagnóstico. Vários fatores podem interferir na retenção gástrica durante o exame de EDA, principalmente medicamentos [6].

Os pilares do tratamento da gastroparesia são: controle da glicemia, ajustes dietéticos, tratamento farmacológico e não-farmacológico.

O controle da glicemia é recomendado para todos os pacientes com DM e gastroparesia. O tratamento visa tanto alívio dos sintomas imediatos (controlando hiperglicemia aguda), como a prevenção e a progressão da neuropatia diabética.

Na orientação dietética, deve-se rastrear pacientes que estejam em dietas restritivas ou com inadequação da ingesta por conta dos sintomas. Dietas com baixo teor de gordura e constituídas em alimentos de tamanho pequeno ou que possam ser facilmente amassados são mais toleradas. Também deve-se avaliar carências nutricionais e a necessidade de suplementação vitamínica.

Os procinéticos (metoclopramida e/ou domperidona) são a primeira escolha da terapia farmacológica. O tratamento é recomendado para controle sintomático e melhora do esvaziamento gástrico. Não há preferência na escolha entre os fármacos, porém a maior parte das evidências é de estudos com a metoclopramida. Também existe a possibilidade de ciclos curtos de macrolídeos (eritromicina ou azitromicina por uma a quatro semanas)[1].

Antieméticos como dimenidrinato e ondansetrona são indicados para controle de náuseas e vômitos refratários. Não possuem eficácia para redução do tempo de esvaziamento gástrico.

O controle de dor pode ser feito com analgésicos simples e não é recomendado o uso de opioides, haloperidol e neuromoduladores centrais (como nortriptilina) para controle sintomático e tratamento de gastroparesia.

Casos refratários ao tratamento medicamentoso podem precisar de nutrição enteral e, raramente, parenteral. Outras opções terapêuticas podem ser indicadas nestes cenários, conforme avaliação do especialista e perfil do paciente. Dentre elas, destacam-se pilorotomia e estimulação elétrica gástrica. A acupuntura pode ser indicada junto ao tratamento medicamentoso para pacientes com gastroparesia diabética.

Fluxograma 1

O fluxograma 1 resume a abordagem da gastroparesia.