Betabloqueadores reduzem eventos cardiovasculares em comparação com placebo no tratamento de HAS. Há evidências conflitantes quanto aos benefícios cardiovasculares em comparação com outros antihipertensivos. A interpretação das metanálises desses estudos é desafiadora, pois foram realizados em épocas diferentes, com variações no manejo desses pacientes particulares de cada momento [2].

Metanálises indicam que betabloqueadores foram inferiores a outros anti-hipertensivos como bloqueadores de canais de cálcio (BCC), diuréticos e iECA/BRA na prevenção de eventos cardiovasculares. Particularmente, betabloqueadores foram inferiores para prevenção de AVC. O estudo ASCOT identificou menos AVC no grupo anlodipino em comparação com o atenolol [3].

Há também evidências de piores desfechos na prevenção de outros eventos cardiovasculares e mortalidade em geral. Apesar disso, diante da eficácia na redução de eventos em comparação com placebo, betabloqueadores podem ser usados em associação com outros anti hipertensivos para pacientes que não atingiram metas pressóricas [4-7].

Betabloqueadores estão entre as drogas menos toleradas pelos pacientes. Para cada paciente em que um infarto ou AVC foi prevenido, três tiveram disfunção erétil e oito tiveram fadiga suficiente para levar à suspensão da terapia [8].

Há aumento do risco de diabetes e dislipidemia com uso de betabloqueadores, como o atenolol. Carvedilol, nebivolol e labetalol, que têm ação vasodilatadora, não têm impacto negativo, mas não foram testados para desfechos cardiovasculares no tratamento de HAS.

A maior parte dos achados sobre betabloqueadores para HAS são com atenolol. Mais estudos devem ser realizados para entender as diferenças entre subtipos de betabloqueadores e entre as populações que mais poderiam se beneficiar dessa classe de medicamentos.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é a principal indicação para uso de betabloqueadores em pacientes hipertensos.

Há outras condições em que os betabloqueadores são indicados:

• Pós-infarto agudo do miocárdio
• Angina estável
• Para o controle da frequência cardíaca
• Em mulheres com potencial de engravidar

Para pacientes com ICFER, betabloqueadores reduzem mortalidade, hospitalizações e gravidade dos sintomas.

São indicados como primeira linha para pacientes com doença coronariana isquêmica que infartaram ou que têm angina estável. Algumas diretrizes recomendam o uso por três anos, considerando razoável a manutenção da droga além desse período. Outras recomendam o uso por até um ano [2, 6].

Recomenda-se também os betabloqueadores para tratamento de doença aórtica torácica e dissecção crônica de aorta. Não devem ser utilizados nos pacientes com insuficiência aórtica pelo risco de piora do quadro.

Betabloqueadores são uma opção segura para mulheres férteis ou gestantes. Para pacientes com asma, os betabloqueadores de escolha são atenolol, bisoprolol e metoprolol [2].

É consenso que os benefícios e os riscos são similares entre iECA, BRA, bloqueadores de canais de cálcio e diuréticos tiazídicos. Por isso, são considerados de primeira linha por todas as diretrizes avaliadas nesta revisão.

As últimas diretrizes americanas de hipertensão da AHA/ACC destacam que betabloqueadores são inferiores aos tiazídicos, iECA, BRA e BCC. Consideram inadequado o uso de betabloqueadores para tratamento inicial de HAS na ausência de comorbidades específicas que os indiquem [2].

As diretrizes brasileiras de hipertensão de 2020 apontam que devem ser utilizados quando há condições clínicas específicas que indiquem seu uso [9]. Também não são considerados de primeira linha pelas diretrizes da OMS de 2021, Veterans Affairs de 2020 e NICE de 2022 [6, 10, 11].

As novas diretrizes da ESH de 2023, trouxeram como recomendação forte as cinco classes de drogas, gerando uma interpretação de que os betabloqueadores seriam considerados de primeira linha [1]. Uma carta ao Lancet critica o documento, mencionando que os autores optaram por uma mensagem mais direta e simplificada, mas falharam no apontamento da inferioridade dos betabloqueadores em relação aos outros anti-hipertensivos [8]. A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) não esteve presente no documento, diferentemente de 2018, quando os betabloqueadores não foram colocados na primeira linha.

O diagnóstico da IPE começa com a avaliação de sintomas, histórico clínico do paciente e comorbidades associadas. Pacientes com clínica compatível, sinais de má nutrição, absorção ou digestão e comorbidades fortemente associadas a IPE não necessitam de investigação adicional. O fluxograma 1 mostra a abordagem diagnóstica completa.

Fluxograma 1

Para os demais pacientes, a abordagem diagnóstica se baseará na elastase fecal (EF1), um teste indireto da secreção pancreática.

A EF1 é um bom marcador da função exócrina pancreática, pois mantém atividade após a passagem intestinal. Esse exame reflete o nível de saída de enzimas pancreáticas, correlacionando-se com a secreção de outras enzimas como lipase, amilase e tripsina.

Valores de EF1 abaixo de 100 mcg/g são fortemente indicativos de IPE, enquanto valores entre 100 e 200 mcg/g são indeterminados. Este teste é menos sensível para diagnóstico de formas leves de IPE e deve ser realizado em fezes sólidas ou semi-sólidas, pois fezes líquidas podem resultar em falsos valores baixos.

Em pacientes com sintomas pouco específicos, a confirmação diagnóstica com exames apropriados é necessária. Pacientes com quadro clínico inespecífico podem melhorar após uso da terapia de reposição de enzimas pancreáticas (TREP) apenas por efeito placebo ou podem apresentar sintomas devido a outras doenças disabsortivas, atrasando o diagnóstico. Em sintomas inespecíficos, utilizar a resposta a TREP como indicativo de IPE é algo pouco confiável.

Testes de imagem como tomografia, ressonância e ultrassom endoscópico são úteis para identificar doenças pancreáticas, mas não diagnosticam diretamente a IPE.

Testes de gordura fecal são indicados para determinar a presença de esteatorreia quando há dúvida ou para avaliar a resposta à TREP. A pesquisa quantitativa de gordura nas fezes (Sudan ou van de Kamer) pode ser positiva em diversas síndromes disabsortivas. Esses testes precisam de dieta direcionada para a coleta e não são específicos para IPE.

O tratamento de IPE consiste na terapia de reposição de enzimas pancreáticas (TREP) e no ajuste nutricional adequado.

Reposição enzimática

A TREP utiliza preparações enzimáticas derivadas de suínos, que incluem uma mistura de amilases, lipases e proteases. As medicações são formuladas em microesferas sensíveis ao pH, protegendo a lipase da desnaturação pelo ácido gástrico e garantindo a passagem pelo piloro. No duodeno, o pH mais elevado favorece a liberação e ativação das enzimas.

É importante verificar as especificações na bula referentes ao tamanho da medicação e às modificações no pH da solução infundida para pacientes que utilizam sonda nasogástrica ou nasoenteral.

As enzimas devem ser tomadas com as refeições para simular a produção de enzimas pós-prandial. O foco da TREP é na dosagem de lipase, considerando o conteúdo lipídico da refeição. A dose inicial habitual varia entre 40.000 e 50.000 unidades por refeição principal e metade dessa dose em lanches.

No Brasil a única medicação com registro ativo na ANVISA é o Creon, sob apresentação de 10.000 e 25.000 unidades de atividade enzimática, que se correlaciona com a quantidade de lipase.

Dieta e suplementos

Uma dieta com conteúdo moderado a baixo de gordura é recomendada. Deve-se evitar dietas excessivamente restritivas de gordura, pois ela é necessária para a absorção de ácidos graxos e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K).

Além disso, é indicado o rastreamento de deficiências de vitaminas lipossolúveis, vitamina B12, folato, magnésio, selênio e ferro no diagnóstico e anualmente para reposição conforme necessidade.

A resposta ao tratamento com TREP é avaliada pela redução da esteatorreia e melhora dos sintomas gastrointestinais. Também se observa aumento de peso, massa muscular e níveis de vitaminas lipossolúveis.

A monitorização nutricional pode incluir marcadores séricos de desnutrição (pré-albumina) e avaliação de sarcopenia, mesmo em pacientes obesos. Um método simples para avaliar a função muscular é o teste “timed-up and go” (veja como avaliar neste veja neste vídeo sobre avaliação de mobilidade em idosos).