Entre as causas de meningite bacteriana no Brasil, o M. tuberculosis é o terceiro agente mais identificado, atrás apenas de S. pneumoniae e N. meningitidis (tabela 1). De 2017 até 2022, a tuberculose esteve implicada entre 250 a 450 casos de meningite todos os anos.

Tabela 1

Apesar de ter sinais sugestivos, não existe apresentação clínica típica o suficiente para definir o diagnóstico de meningite tuberculosa sem exames complementares. Além do quadro comum a todas as meningites, como cefaleia, febre e náuseas, existem duas características que ajudam a suspeitar da etiologia. A primeira é a evolução subaguda, já que a maior parte dos pacientes procura a assistência após a primeira semana do início dos sintomas [7]. A segunda é o acometimento de nervos cranianos, sendo mais comum a disfunção do sexto par (abducente) [8]. Além disso, o AVC é uma complicação comum, com estimativas de 30 a 50% dos casos em alguns estudos [9].

Exames de imagem podem ajudar no diagnóstico. Um achado comum é a hidrocefalia, ocorrendo em mais da metade dos casos [10]. Deve ser suspeitada em pacientes que evoluem com rebaixamento do nível de consciência e alterações visuais, com indicação de imagem de crânio imediata. Outros achados de imagem, mais bem caracterizados na ressonância, são infartos periventriculares, tuberculomas e realce leptomeníngeo basal (tabela 2) [11].

Tabela 2

O líquor típico de meningite tuberculosa é de uma meningite linfocítica. Hipercelularidade às custas de linfócitos, elevação de proteínas entre 100 a 500 mg/dL e consumo de glicose são achados comuns. O bacilo é pesquisado tradicionalmente com microscopia e cultura do líquor, porém esses métodos têm sensibilidade variável, sendo importante enviar volumes maiores de amostra. Métodos moleculares de amplificação de ácido nucléico (NAAT) como Xpert MTB/RIF estão disponíveis no SUS e podem ser utilizados no líquor quando validados pelo laboratório. A quantificação de adenosina deaminase (ADA) no líquor pode auxiliar o diagnóstico , mas pode estar elevado no liquor em outras condições [12-14].

Pelo Ministério da Saúde, o esquema de tratamento de tuberculose meningoencefálica é com as drogas habituais - rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (esquema RHZE ou RIPE). As quatros drogas são administradas por dois meses e a partir do terceiro mês permanecem apenas rifampicina e isoniazida por mais dez meses, totalizando 12 meses de tratamento.

O Ministério recomenda também o uso de corticoides. Em pacientes com doença leve, pode ser feito prednisona 1 a 2 mg/kg por quatro semanas. Em casos graves, recomenda-se dexametasona 0,3 a 0,4 mg/kg por quatro a oito semanas com redução gradual da dose [15].

A neurocirurgia deve ser convocada em casos de hidrocefalia. Na coinfecção pelo HIV, recomenda-se o início de terapia antirretroviral após dois meses do início do tratamento para meningite tuberculosa.

O ACT HIV avaliou a segurança e eficácia dos corticoides no tratamento da meningite tuberculosa em pacientes com HIV. O estudo foi um ensaio clínico randomizado envolvendo 520 pacientes do Vietnã e da Indonésia, todos com HIV e meningite tuberculosa.

Os pacientes foram randomizados para dexametasona por seis a oito semanas ou placebo. Todos recebiam terapia para tuberculose por 12 meses. O desfecho primário foi morte por qualquer causa em até 12 meses após a randomização.

A mediana de idade foi de 36 anos e metade dos pacientes tinham CD4 menor que 50 células/mm3. A maior parte dos pacientes (86%) tinha doença leve (Glasgow 15) ou moderada (Glasgow de 11 a 14).

Não houve diferença clinicamente significativa no desfecho primário entre os grupos (44% grupo dexametasona vs 49% grupo placebo). Também não foi observada diferença significativa em nenhum subgrupo ou em desfechos secundários.

Em relação aos eventos adversos, ocorreram menos eventos adversos neurológicos no grupo dexametasona do que no grupo placebo (36% vs 44%). Esses eventos foram, principalmente, rebaixamento do nível de consciência de déficit neurológico focal. Eventos adversos que poderiam ter alguma relação com corticoides foram iguais entre os grupos.

Apesar do desfecho negativo, destaca-se:

• Estudos anteriores encontraram diminuição da mortalidade em população não exclusivamente vivendo com HIV [16, 17]
• O poder do estudo foi desenhado para detectar uma redução de mortalidade de aproximadamente 30%, uma meta difícil de alcançar para uma única intervenção. Em uma doença com alta mortalidade, reduções menores de mortalidade podem ser consideradas clinicamente significativas.

Como um benefício menor não pode ser descartado e não ocorreram malefícios, é possível que muitos ainda continuem prescrevendo até que surjam alternativas.

O sintoma local de maior destaque é a detecção de uma massa testicular. Também pode ocorrer dor lombar por infiltração de linfonodos retroperitoneais ou sintomas relacionados a metástases, como manifestações pulmonares e de sistema nervoso central.

Ginecomastia é um sintoma mais presente no tumor de células de Leydig, mas pode ocorrer nos tumores de células germinativas [4]. A neoplasia de testículo pode se manifestar com síndromes paraneoplásicas. Entre elas estão o hipertireoidismo paraneoplásico, em consequência da hiperprodução de gonadotrofina coriônica humana (hCG) que tem ação estimuladora da tireoide, e a encefalite límbica, secundária ao anticorpo anti-Ma2.

A infertilidade pode aparecer antes do surgimento de massa palpável. Uma série de 4418 casos de infertilidade encontrou 46 lesões testiculares assintomáticas e menores que 10 mm [5].

O ultrassom é o exame inicial de escolha. A neoplasia de testículo pode se apresentar como massa hipoecoica, com calcificação ou com margens irregulares. A presença de lesão sugestiva de neoplasia testicular é uma indicação de orquiectomia para fins diagnósticos e terapêuticos. A biópsia não deve ser realizada, pelo risco de contaminação por células neoplásicas no escroto e na drenagem linfática. Não é recomendada a biópsia de outro testículo em todos os pacientes, mas pode ser realizada em pacientes de alto risco, como aqueles com volume testicular menor que 12 ml e/ou história de criptorquidia.

A dosagem de β-hCG e alfa-fetoproteína (AFP) no momento do diagnóstico aumenta a suspeita de tumor de testículo, mas não deve ser usada como confirmação ou exclusão da doença. O β-hCG e a AFP se elevam nos tumores não seminomas. Nos seminomas, o β-hCG se eleva apenas em 20% dos pacientes e a AFP não se eleva. Seu papel é mais estabelecido na avaliação de controle de doenças após tratamento. A desidrogenase láctica é útil para avaliar a extensão da doença.

A investigação prossegue com exames de imagem de tórax, abdome e pelve para detecção de metástases. Uma metanálise apontou que 47% dos pacientes com invasão linfovascular no anatomopatológico tinham metástases ocultas [6].

Os principais locais de metástases são pulmões, ossos, fígado e sistema nervoso central [7]. As metástases para o sistema nervoso central são quase exclusivamente de tumores não seminomas. De todas as metástases cerebrais, 2 a 3% são devido à neoplasia testicular.

Tabela 1

Ressonância magnética é o exame de escolha para detecção de metástase cerebral. Nesse cenário, deve ser utilizada se o paciente tem presença de sintomas ou se apresenta em uma categoria de risco desfavorável, avaliada pela escala do do International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG), visto na tabela 1.

O tratamento possui como base a orquiectomia, quimioterapia adjuvante e radioterapia.

A orquiectomia é utilizada com objetivo diagnóstico e terapêutico. Os níveis dos marcadores tumorais (β-hCG e AFP) após a orquiectomia irão compor o estadiamento do paciente (tabela 1). A maioria dos pacientes se apresenta como estágio 1 e a cirurgia pode ser suficiente para atingir cura.

Quimioterapia adjuvante pode ser realizada desde o estágio 1 a depender do subtipo do tumor e de marcadores prognósticos. Os esquemas principais envolvem carboplatina, ou uma combinação de cisplatina, bleomicina e etoposídeo. A bleomicina é contraindicada em pacientes com carga tabágica alta, disfunção renal ou idade acima de 50 anos. Nesses casos, é substituída por ifosfamida.

A radioterapia é utilizada para o tratamento de linfonodos retroperitoneais. Deve ser reservada para casos selecionados, pois a radioterapia aumenta em duas a seis vezes o risco do paciente apresentar uma segunda neoplasia nos próximos 10 a 16 anos. Outra opção para o tratamento de metástase linfonodal é a cirurgia para a ressecção de linfonodos retroperitoneais.