Quando Transfundir Concentrado de Hemácias
Anemia e hemotransfusões são frequentes em pacientes internados. Já se investigaram diferentes limiares para transfusões, com uma tendência atual para preferir metas restritivas (hemoglobina mais baixa) à liberais (hemoglobina mais alta). Estudos sobre esses limiares em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) ainda são escassos. Em novembro de 2023, foi publicado o estudo MINT no New England Journal of Medicine, que comparou metas em pacientes com IAM [1]. Neste tópico serão abordadas as indicações de hemotransfusão em diferentes grupos e os resultados do estudo.
Transfusão de hemácias no sangramento agudo
Em pacientes com sangramentos graves ou instabilidade, a decisão de transfundir não é guiada por valores de hemoglobina. Nesses casos, baseia-se no controle do sangramento, presença de sinais de choque e na avaliação dos sinais vitais.
Já em pacientes estáveis com sangramento agudo deve-se considerar metas específicas de hemotransfusão. Um estudo relevante sobre o tema foi publicado em 2013 no New England Journal of Medicine [2]. Esse estudo envolveu a randomização de 921 pacientes com sangramento gastrointestinal alto entre uma meta de transfusão restritiva (hemoglobina < 7 g/dL) e uma meta liberal (hemoglobina < 9 g/dL). Com objetivo de avaliar essas metas também em pacientes cirróticos, a randomização foi estratificada para presença ou não de cirrose.
O desfecho primário de mortalidade em 45 dias favoreceu o grupo de meta restritiva (5% vs. 9%; HR 0,55; IC 95% 0,33 a 0,92; p = 0,02). O risco de ressangramento e de eventos adversos associados à transfusão também foram menores no grupo restritivo.
Estes benefícios se mantiveram nos pacientes cirróticos, principalmente com Child-Pugh A e B. Terapia de resgate com TIPS (do inglês, transjugular intrahepatic portosystemic shunt) ou balão esofágico foi menos frequente no grupo restritivo. No grupo de meta liberal, houve um aumento significativo da pressão venosa hepática média entre a medida inicial e a medida após transfusões, o que pode conferir um aumento do risco de ressangramento.
Para pacientes com sangramento agudo e estável, uma meta de hemoglobina acima de 7 g/dL se mostrou segura e eficaz na melhoria de desfechos. Neste estudo, pacientes com síndromes coronarianas agudas foram excluídos.
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Transfusão de hemácias no paciente crítico
Acreditava-se que manter a hemoglobina maior do que 10 g/dL poderia ser benéfico para o paciente crítico, com o objetivo de otimizar a entrega periférica de oxigênio. Porém, o organismo é capaz de otimizar a entrega e a extração de oxigênio mesmo com quedas mais significativas da hemoglobina, o que coloca em dúvida a necessidade de transfusões com metas mais liberais.
O estudo TRICC de 1999 colocou esta questão à prova [3]. Foram randomizados 834 pacientes críticos para o grupo restritivo (transfusão se hemoglobina < 7 g/dL com meta de 7 a 9) versus grupo liberal (transfusão se hemoglobina < 10 g/dL com meta entre 10 e 12).
Apesar de interrompido precocemente, não houve diferença de mortalidade em 30 dias entre os dois grupos. Dos desfechos secundários, o grupo liberal apresentou risco maior de edema agudo pulmonar, uma complicação sabidamente associada às transfusões.
Outros grupos de pacientes foram estudados, com os resultados em geral reforçando a segurança dos limiares restritivos. No estudo TRISS, foram randomizados pacientes sépticos para meta restritiva (limiar de 7 g/dL) e liberal (limiar de 9 g/dL), também sem diferença de mortalidade ou risco isquêmico [4]. Já no estudo TRICS-III, com pacientes que passaram por cirurgia cardíaca, o limiar restritivo (hemoglobina < 7,5 g/dL) foi não inferior ao limiar liberal (hemoglobina < 9,5 g/dL) para o desfecho composto de morte, IAM, AVC e lesão renal com necessidade de diálise [5].
Além do uso ponderado de hemotransfusão em pacientes críticos, esforços também devem ser direcionados para redução de coletas de sangue desnecessárias, causa comum de queda gradual de hematócrito na UTI. Esse fenômeno é conhecido coloquialmente como "vampirismo médico" [6, 7].
Transfusão de hemácias no infarto do miocárdio e o estudo MINT
As evidências atuais são discrepantes com relação à meta para transfusão em pacientes com síndrome coronariana aguda. Por um lado, uma meta liberal pode otimizar a oferta de oxigênio e reduzir o risco de um novo infarto; por outro, pode aumentar o risco de eventos adversos como sobrecarga volêmica e trombose [8, 9].
O estudo MINT randomizou pacientes com infarto agudo do miocárdio com e sem supra de ST e anemia com hemoglobina < 10 g/dL para receber uma estratégia de transfusão restritiva versus liberal. Na estratégia restritiva, era fortemente recomendado transfusão com Hb < 7 g/dL, mas era permitido também transfundir se Hb < 8 g/dL ou em casos de angina refratária. Na estratégia liberal, os pacientes receberam um concentrado de hemácias após randomização e a meta de Hb era mantida acima de 10 g/dL até a alta ou 30 dias da randomização. Em pacientes com claros sinais de congestão, a transfusão poderia ser atrasada nos dois grupos. O desfecho primário foi um composto de infarto e morte por qualquer causa em 30 dias.
Foram randomizados 3.504 pacientes, sendo que um terço apresentava infarto prévio e aproximadamente 37% tinham fração de ejeção menor que 45%.
Apesar de uma tendência de benefício, a estratégia liberal não foi superior à estratégia restritiva com relação ao desfecho primário (14,5% vs. 16,9%; RR 1,15; IC 95% 0,99-1,34; p=0,07). Não houve diferença na ocorrência de insuficiência cardíaca, mas houve mais casos de sobrecarga volêmica no grupo liberal.
O estudo resultou em um NNT de 62 para mortalidade com essa tendência de benefício, às custas de utilização 3,5 vezes maior de unidades de hemácias no grupo liberal. Ainda não está clara a meta de hemoglobina mais adequada para pacientes com infarto, devendo-se considerar variáveis como congestão pulmonar, angina refratária e uso de recursos do sistema para uma meta individualizada.
