O diagnóstico da AGT é clínico (ver tabela 1). O paciente deve permanecer em observação até que a amnésia desapareça.

A amnésia anterógrada é o sintoma principal que se manifesta por um questionamento repetitivo, geralmente sobre a data e o local (por exemplo, “onde estou?” ou “o que aconteceu?”). Esse achado é sensível, mas não é específico para o diagnóstico de AGT [2].

Há relatos de cefaleia leve, náuseas e, menos frequentemente, tontura após o evento [2, 5, 9]. A presença de alteração do nível de consciência e desorientação autopsíquica excluem o diagnóstico de AGT [2].

O exame neurológico está normal durante e após o episódio. A presença de febre, alterações neurológicas focais e déficits cognitivos tornam o diagnóstico improvável [10].

A neuroimagem é indicada em todos os pacientes para excluir outros diagnósticos. A tomografia de crânio é mais disponível e o exame é normal ou mostra achados não relacionados. A ressonância magnética de crânio (RM) é preferível para excluir isquemia e outras condições. A RM pode estar normal ou mostrar uma ou mais lesões puntiformes no hipocampo com restrição à difusão. Essas lesões diferem de lesões isquêmicas já que tendem a ser menores, ocorrem mais tardiamente e se resolvem com o tempo.

Essas lesões puntiformes hipocampais são mais prevalentes após 12 horas do início do evento e persistem frequentemente durante 7 a 10 dias. Ao realizar acompanhamento com imagem, tendem a se resolver [11].

Exames laboratoriais como eletrólitos, glicose e exame toxicológico também auxiliam na exclusão de encefalopatias tóxico-metabólicas.

Não há tratamento específico para AGT. O UpToDate sugere o uso de 500 mg de tiamina por via endovenosa, ponderando a possibilidade de que uma encefalopatia de Wernicke (EW) leve seja confundida com AGT e que nenhum teste permite confirmar ou excluir imediatamente a EW.

Em casos em que a AGT não é presenciada, o diagnóstico é clínico, baseado na história e sintomas do paciente.

Deve-se tranquilizar o paciente e a família quanto a benignidade do quadro e a baixa probabilidade de recorrência. Em uma revisão com 213 pacientes, aproximadamente 15% dos pacientes tiveram mais do que um episódio com um intervalo médio entre episódios de cerca de 2 anos e quase dois terços tiveram três ou mais episódios definitivos ou prováveis [12].

Questiona-se a associação de AGT com comprometimento cognitivo leve e afasia progressiva primária [13, 14].

Não há indicação de terapia antitrombótica na ausência de isquemia documentada e não há aumento do risco de mortalidade, epilepsia, AVC ou síndrome demencial após a AGT [3, 15-18]. No entanto, uma análise de propensão de dados de mais de 14.000 pacientes coreanos sugeriu que pode haver um risco minimamente mais elevado de um AVC futuro [19].

A análise da prescrição deve conter três etapas [8]:

• Identificação de todos os medicamentos em uso e suas respectivas indicações
• Identificação de vulnerabilidades do paciente - declínio cognitivo, baixo suporte social e polifarmácia
• Identificação dos riscos relacionados aos fármacos

Os objetivos dos medicamentos de uso crônico podem ser classificados em: controle de sintomas, redução de mortalidade ou prevenção de desfechos (como tromboses, eventos cardiovasculares e readmissões hospitalares).

Para a prevenção de desfechos, muitos medicamentos podem demorar para causar o efeito benéfico - um conceito conhecido como "tempo para benefício" [9]. É o caso do uso de bisfosfonatos na osteoporose, quando o benefício em redução de fraturas é evidenciado após aproximadamente um ano de uso [10, 11]. Em pacientes com expectativa de sobrevida curta, os medicamentos com tempo para benefício prolongado devem ser reavaliados, pois podem agregar efeitos colaterais sem gerar os ganhos desejados.

A identificação de riscos associados aos fármacos exige conhecimento sobre os eventos adversos de cada um deles. Algumas listas ajudam a reconhecer medicamentos inapropriados em idosos. São exemplos:

• Critérios de Beers: avaliam medicamentos inapropriados para idosos, nos Estados Unidos
• STOPP/START e Euro-FORTA [12, 13]: avaliam a segurança do uso de medicamentos, classificando entre aqueles que devem ser mantidos ou evitados. Ambos foram desenhados para países europeus.

Os critérios de Beers são publicados desde 1991, com atualizações periódicas. O documento de 2023 lista medicamentos inapropriados, interações que merecem atenção e cuidados com pacientes com disfunção renal [1]. Os principais pontos são destacados a seguir.

Benzodiazepínicos e drogas com ação anticolinérgica devem ser evitados pelo risco de delirium e piora cognitiva. A associação desses fármacos com opioides e gabapentinoides também deve ser evitada, pelo aumento do risco de quedas e fraturas.

Medicamentos com efeito na hemostasia merecem atenção pelo risco de sangramento. O documento de 2023 traz uma novidade sobre a escolha de anticoagulantes para fibrilação atrial não valvar e para tromboembolismo venoso. Nessas situações, os anticoagulantes orais diretos devem ser preferidos em relação à varfarina. Dentre eles, a apixabana e edoxabana parecem ser mais seguras.

O uso de aspirina como profilaxia primária de eventos cardiovasculares também é discutido na publicação. Sua prescrição deve ser evitada nesse contexto, conforme abordamos no tópico sobre Aspirina e Prevenção de Eventos Cardiovasculares.

Outras novidades incluem:

• Evitar uso de terapia sistêmica com estrogênios isolados, especialmente iniciados após os 60 anos, pelo risco de câncer (mama e endométrio), eventos tromboembólicos e AVC.
• Evitar sulfonilureias como primeira opção ou segunda opção, pelo risco de hipoglicemias e eventos cardiovasculares.

Uma metanálise revisou estudos sobre prescrições inapropriadas em idosos, em um cenário ambulatorial [14]. A prevalência do uso de medicamentos inapropriados foi de 36%, segundo os critérios de Beers e STOPP/START. Os benzodiazepínicos foram a classe mais comumente usada. Outros exemplos estão descritos na tabela 1.

Tabela 1

Uma vez identificado um medicamento inapropriado, o paciente deve ser informado sobre os riscos do uso. Em muitas situações, está indicada a desprescrição. A desprescrição é um processo gradual de redução de dose ou interrupção do uso de um medicamento [15].

A decisão sobre desprescrição deve ser compartilhada. Algumas classes de medicamentos possuem particularidades para a descontinuação, para evitar recorrência de sintomas, abstinência ou síndrome de retirada. A desprescrição de benzodiazepínicos e inibidores de bomba de prótons já foi discutida no Guia. Uma iniciativa canadense organiza alguns modelos de desprescrição medicamentosa, que podem ser acessados em diretrizes e algoritmos de desprescrição.

O processo de desprescrição é uma oportunidade para intensificar as terapias não farmacológicas para doenças crônicas e reavaliar o estilo de vida do paciente.