A HO deve ser pesquisada em todos os pacientes idosos com diabetes, hipertensão ou doenças neurodegenerativas [8, 9]. Para realizar a avaliação, é recomendado que a pressão arterial seja aferida após 5 a 10 minutos em repouso na posição supina. Em seguida, o paciente assume a posição ortostática e sua pressão é avaliada novamente em até 3 minutos [2]. Esse protocolo é capaz de detectar a HO clássica. Contudo, pode não avaliar todos os padrões de HO, descritos a seguir [10]:

• HO clássica: queda ≥ 20 mmHg de PAS ou ≥ 10 mmHg de PAD em até 3 minutos
• HO inicial: queda abrupta e transitória da pressão arterial em até 15 segundos ao levantar, mas resolvida ainda no primeiro minuto.
• HO tardia: queda gradual da pressão arterial que atinge os critérios de HO após mais de três minutos em ortostase.
• Recuperação demorada: recuperação lenta da pressão arterial após levantar, sem atender aos critérios de HO clássica.

Cada subtipo requer estratégias de manejo específicas. Por esse motivo, a diretriz da sociedade europeia de hipertensão de 2023 sugere a aferição em dois momentos após a ortostase: no primeiro e terceiro minutos [8]. Ainda assim, essa avaliação pode ser insuficiente. Em um estudo publicado em 2023, a presença de HO entre um e dois minutos de ortostase foi mais frequente e mais associada à presença de sintomas. Porém, a HO após 4,5 minutos foi mais associada a quedas [11]. Considerando essa variabilidade, o momento de avaliação da pressão arterial deve ser individualizado.

Alguns trabalhos estudaram métodos mais simples para a avaliação clínica, como a aferição da PA em posição sentada e em ortostase. Essa modificação, apesar de tornar a avaliação mais prática, reduz a sensibilidade [12]. O uso de valores de corte mais baixos, como uma queda na PAS ≥ 15 mmHg ou PAD ≥7 mmHg, tenta compensar a acurácia, apesar da validação clínica ainda ser limitada [13].

Outro dado que deve ser registrado durante a avaliação de HO é a frequência cardíaca (FC). Após a mudança de decúbito e redução da perfusão cerebral, é esperado um aumento compensatório da FC. Em pacientes com HO exclusivamente neurogênica, esse aumento não ocorre. Assim, um incremento da FC superior a 0,5 bpm para cada mmHg de queda da PAS entre a posição supina e a ortostase sugere um mecanismo não neurogênico associado à HO [6].

O manejo da HO em pacientes com hipertensão pode ser desafiador. Uma abordagem sistematizada é descrita a seguir, para facilitar o cuidado destes pacientes.

Avaliar padrões, gatilhos e causas para a HO

A caracterização do padrão da HO auxilia a identificar o fator causal e possíveis contribuintes. Gatilhos específicos, como refeição, exposição a ambientes quentes, longos períodos em ortostase ou uso de determinadas medicações podem deflagrar os sintomas. Comorbidades associadas e passíveis de reversão, como anemia e hipovolemia, devem ser buscadas de forma ativa. A razão entre compensação da FC e queda da PAS > 0,5 bpm/mmHg sugere presença de um fator potencialmente reversível associado.

Otimize as medicações contribuintes

Medicamentos anti-hipertensivos e não anti-hipertensivos podem estar associados ao surgimento de HO. A figura 1 descreve o risco de HO secundário ao uso de medicações anti-hipertensivas.

Figura 1

A decisão de modificar o tratamento anti-hipertensivo de pacientes com HO é controversa. A retirada de medicações anti-hipertensivas de primeira linha não deve ser feita de rotina. As medicações de primeira linha são de classes pouco associadas à HO e sua retirada pode aumentar a probabilidade de desfechos negativos, devido ao pior controle pressórico.

A presença de HO não deve impedir o controle intensivo da pressão arterial para a maioria dos pacientes hipertensos. Uma meta-análise de 2023 observou que a terapia anti-hipertensiva intensiva reduziu o risco de doenças cardiovasculares ou mortalidade por todas as causas, independentemente da presença de HO no início do tratamento [14]. Conforme sugerido pela diretriz de hipertensão da EHA, a exceção a essa regra são pacientes octogenários com valores de pressão arterial sistólica < 120 mmHg, sintomas importantes ou polifarmácia. Nesse cenário, caso a retirada de medicamentos seja considerada, deve ser iniciada pelas drogas de segunda linha e com maior associação com HO.

Os medicamentos não anti-hipertensivos mais associados a HO são antidepressivos tricíclicos, trazodona e agentes dopaminérgicos. Sempre que possível, a suspensão deve ser considerada, especialmente em pacientes muito sintomáticos.

Abordagem não farmacológica

Após a suspensão de medicações potencialmente causadoras e correção de causas reversíveis, a próxima etapa é a tentativa de medidas não farmacológicas. Apesar de pouca evidência de benefício, elas costumam ser recomendadas pelo baixo potencial de efeitos adversos. Contra-manobras auxiliam o retorno venoso, especialmente ao assumirem a posição ortostática. O paciente pode ser orientado a agachar ou cruzar as pernas. O uso de cintas abdominais também pode ser recomendado.

O aumento da oferta hidrossalina e reposição de fluidos, mesmo pela via oral, parece ser benéfica para os pacientes com HO, inclusive naqueles em que a causa primária não é hipovolemia. O efeito dessas medidas deve ser contrabalanceado com a possível piora da hipertensão de decúbito e natriurese pressórica.

Tratamento farmacológico

As medidas não farmacológicas podem ser insuficientes. Atualmente, apenas dois medicamentos são liberados para tratamento da HO neurogênica: midodrina e doxidopa. Ambas não estão disponíveis no Brasil. A midodrina, um agonista alfa-1 adrenérgico, é iniciada com uma dose de 2,5 a 5 mg três vezes ao dia, até uma dose máxima de 10 mg três vezes ao dia. A droxidopa, um pró-fármaco da norepinefrina, é iniciada na dose de 100 mg três vezes ao dia, ajustada conforme sintomas até um máximo de 600 mg três vezes ao dia. A droxidopa parece ser superior à midodrina, pelo menor potencial de hipertensão em posição supina.

Outras medicações são comumente utilizadas, apesar de não terem indicação formal. A fludrocortisona (florinefe®) é um mineralocorticoide usado para aumentar o volume plasmático, especialmente em casos graves de OH. A dose varia de 0,1 a 0,3 mg diariamente. A piridostigmina, um inibidor da acetilcolinesterase, pode ser considerada como tratamento adjuvante, iniciando com 30 mg duas vezes ao dia, ajustável conforme resposta e tolerabilidade.

A manifestação clínica mais frequente de angiodisplasia é o sangramento digestivo baixo crônico e recorrente. Pode se apresentar como sangramento gastrointestinal oculto, situação em que ocorre teste positivo para sangue nas fezes ou anemia ferropriva sem evidência visível de sangramento para o paciente e o médico. Apesar de raro, sangramento intenso levando à repercussão hemodinâmica pode ocorrer.

Outra apresentação possível é o que antes era chamado de sangramento gastrointestinal de origem obscura. Esse termo significa um sangramento digestivo que persiste sem causa definida após colonoscopia e endoscopia digestiva alta. A explicação mais comum para essa situação é uma angiodisplasia do intestino delgado. Uma diretriz de 2015 propõe abandonar o termo e utilizar sangramento de origem do intestino delgado [3].

A maneira mais comum de diagnosticar uma angiodisplasia é com um exame endoscópico realizado por suspeita de sangramento gastrointestinal. A aparência é de uma lesão plana e vermelha com vasos que arborizam a partir de um vaso central maior. A angiotomografia também pode indicar o diagnóstico de maneira não invasiva. Em casos de sangramento persistente com repercussão clínica e sem esclarecimento, a angiografia pode determinar o diagnóstico.

Angiodisplasias assintomáticas detectadas em exames endoscópicos por outros motivos não precisam de tratamento. Contudo, o fato de angiodisplasias serem comumente encontradas torna difícil determinar se uma angiodisplasia é a causa de um sangramento. As lesões podem não estar sangrando no momento da avaliação e é comum coexistirem outras possíveis explicações para o quadro. A chance de a angiodisplasia ser a culpada pelo quadro aumenta quando o sangramento é persistente, existem múltiplas lesões e há alguma coagulopatia.

Terapias endoscópicas envolvendo cauterização costumam ser a primeira opção terapêutica. Cauterização com plasma de argônio ou eletrocoagulação podem ser utilizadas. Apesar de efetivas em um primeiro momento, estima-se que um terço dos pacientes recorram em até dois anos, com taxas ainda maiores quando as angiodisplasia são do intestino delgado [4]. Pacientes com coagulopatias tendem a ter resultados piores.

A alta recorrência após procedimentos endoscópicos aumenta o interesse pela abordagem medicamentosa. Parte da recorrência pode ser explicada por lesões em outras partes do TGI que não foram abordadas. Nesse contexto, medicamentos antiangiogênicos como a talidomida e análogos da somatostatina como o octreotide foram estudados.

O octreotide em formulação de longa ação de 40 mg administrado a cada quatro semanas foi testado em um ensaio clínico holandês [1]. Foram 62 pacientes randomizados para intervenção ou placebo e todos precisavam ter pelo menos quatro hemotransfusões ou infusões de ferro parenteral no último ano. Os pacientes incluídos tinham em média 20 hemotransfusões ou infusões de ferro e dois procedimentos endoscópicos no ano anterior à inclusão no estudo. Em um ano, o grupo intervenção apresentou uma redução significativa na necessidade de concentrado de hemácias ou ferro parenteral - média de 11 versus 21 - gerando uma redução em média de 10 infusões (IC95%: 2,4 - 18,1; p = 0,012). Os efeitos adversos mais comuns no grupo octreotide foram gastrointestinais e relacionados ao local de infusão. Ocorreram dois eventos adversos graves no grupo octreotide - uma colangite e um episódio de hipoglicemia com perda de consciência.

A talidomida foi estudada para angiodisplasias do intestino delgado [2]. A droga era administrada na dose de 50 a 100 mg/dia por quatro meses e os pacientes eram acompanhados por pelo menos um ano após esse período. Todos deveriam ter pelo menos quatro episódios de sangramento por angiodisplasias no último ano para entrarem no estudo. Foram incluídos 150 pacientes, sendo 50 para talidomida 100 mg, 50 para talidomida 50 mg e 50 para placebo. O desfecho primário foi redução de 50% ou mais nos episódios de sangramento no ano após o estudo. Mais pacientes nos grupos de talidomida atingiram o desfecho - 69% no grupo 100 mg, 51% no grupo 50 mg e 16% no placebo. Houve redução significativa na necessidade de transfusões e o benefício se manteve no segundo ano de acompanhamento. Ocorreram mais eventos adversos no grupo talidomida, sendo o mais comum constipação, porém todos classificados como leves e resolvidos após tratamento ou suspensão da droga.

Somados às evidências prévias, esses dois estudos reforçam o octreotide e a talidomida como opções em pacientes com angiodisplasias refratárias à terapia endoscópica.