Deve-se tentar estabelecer a dose ingerida, o tempo da exposição e se há uso crônico ou agudo. A ingestão concomitante de outras substâncias é comum e deve ser investigada. Para saber mais sobre o manejo de intoxicações exógenas, veja esse caso clínico.

A lesão hepática deve ser pesquisada com a dosagem das transaminases. A disfunção hepática é avaliada pelos níveis de bilirrubina, amônia e com o coagulograma. Dosagem de ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria venosa e lactato sérico também fazem parte da avaliação inicial. A acidose lática é um marcador de gravidade.

A dosagem sérica do paracetamol deve ser realizada para orientar o tratamento, em especial nos pacientes comatosos [6]. Ao saber que a ingestão aguda ocorreu nas últimas 24 horas, utiliza-se o nomograma de Rumack-Matthew (figura 1) para guiar o tratamento. A ferramenta é utilizada com a concentração sérica de paracetamol entre 4 e 24 horas da ingestão. O nomograma determina a probabilidade de toxicidade e necessidade de tratamento [7, 8].

Figura 1

A toxicidade é maior com concentração de paracetamol às 4 horas de 200 μg/mL. Nos casos de uso frequente da medicação o nomograma não é aplicável, mas a acetilcisteína deve ser administrada se níveis de paracetamol > 20 μg/mL [7].

O pilar terapêutico da intoxicação pelo paracetamol é o uso da acetilcisteína. A indicação é baseada no tempo e dose de ingestão. A acetilcisteína deve ser usada nas cinco situações a seguir [1, 9]:

• Ingestão há menos de 24 horas preenchendo critérios de acordo com o nomograma de Rumack-Matthew;
• Ingestão superior a 30 g de paracetamol;
• Concentração sérica de paracetamol desconhecida, ou com previsão de demora do resultado em mais de 8 horas;
• História clínica pouco confiável, em pacientes com concentração sérica de paracetamol > 10 μg/mL ou com aumento de transaminases;
• Manifestações graves secundárias à disfunção hepática: encefalopatia hepática, coagulopatia, acidose láctica.

Quando o paracetamol é ingerido com outras medicações que retardam sua absorção, como opioides ou anticolinérgicos, recomenda-se não realizar acetilcisteína se a concentração sérica for < 10 μg/mL na medida de 4 a 24 horas da ingestão. Caso a concentração esteja acima de 10 μg/mL, mas abaixo da linha de tratamento do nomograma, a concentração sérica deve ser dosada 4 a 6 horas após a primeira avaliação para determinar a indicação da acetilcisteína [1].

A acetilcisteína pode ser administrada por via oral ou intravenosa. O consenso recomenda administração de pelo menos 300 mg/kg nas primeiras 20 a 24 horas de tratamento [1].

A administração oral tem como desvantagem a impossibilidade de uso nos pacientes com náuseas, vômitos ou alteração do nível de consciência. O sabor desagradável pode ser outro limitante. Quando bem tolerada, pode ser repetida a cada 4 horas [7]. A apresentação em sachê está disponível com 100, 200 ou 600 mg de acetilcisteína em cada envelope de 5 gramas. São necessários vários sachês para atingir a dose recomendada. Para a administração intravenosa, a ampola com concentração de 100 mg/mL pode ser diluída em soro fisiológico ou soro glicosado. Os regimes de administração de acetilcisteína intravenosa estão descritos na tabela 1.

Tabela 1

Não existe diferença de eficácia entre os regimes. O consenso recomenda que a duração do tratamento seja determinada por critérios clínicos e laboratoriais. A administração de acetilcisteína pode ser interrompida quando [1]:

• O paciente estiver clinicamente bem
• ALT e AST normalizadas ou com redução de 25 a 50% do nível máximo alcançado
• INR < 2,0
• Concentração sérica de paracetamol < 10 μg/mL.

Os efeitos adversos mais comuns com o uso de acetilcisteína são taquicardia, exantema, náuseas, vômitos e hipotensão [4].

Em pacientes com ingestão há menos de 4 horas, pode ser realizado o carvão ativado em dose única de 1 g/kg, com dose máxima de 50 g. Uma vantagem dessa administração é a redução da dose necessária de acetilcisteína. O carvão não deve ser realizado em pacientes com rebaixamento do nível de consciência sem possibilidade de uso da via oral. Em casos de ingestão de alto risco do paracetamol ou apresentação de liberação prolongada, o carvão ativado tem ação mesmo após 4 horas pela absorção retardada com a alta dose [9, 10]

O fluxograma 1 resume as principais indicações de uso de acetilcisteína na intoxicação aguda por paracetamol.

Fluxograma 1

Na ingestão supraterapêutica repetida - ingestão repetida acima de 24 horas -, o nomograma não pode ser utilizado. Nessa situação, as indicações da acetilcisteína são a concentração de paracetamol ≥ 20 μg/mL ou elevação de transaminases [1].

Pacientes com níveis séricos de paracetamol acima de 900 μg/mL, com acidose ou insuficiência hepática fulminante devem receber acetilcisteína intravenosa e realizar terapia extracorpórea - hemodiálise. Nesses pacientes e naqueles que estão progredindo para a maior gravidade (elevação progressiva das transaminases, coagulopatia e alteração do nível de consciência) é necessária avaliação para transplante hepático.

A insuficiência hepática fulminante pelo paracetamol é caracterizada pelos critérios do King’s College modificados [11]:

• Encefalopatia grau III ou IV de West Haven associada a coagulopatia (tempo de protrombina acima de 100 segundos) e disfunção renal (creatinina superior a 3,4 mg/dL)
• Acidose com pH arterial < 7,3
• Lactato arterial > 3,5 mmol/L após reposição volêmica precoce
• Lactato arterial > 3,0 mmol/L após ressuscitação volêmica com restauração da perfusão tecidual.

Tabela 2

O nível de transaminases não tem um bom valor prognóstico, por isso não está no critério. A presença de um desses critérios relaciona-se a uma alta probabilidade de morte, com sensibilidade de 95%, indicando necessidade de transplante hepático [12, 13].

A abordagem diagnóstica tem duas etapas:

• Diagnóstico do FR, com atenção aos principais diagnósticos diferenciais
• Investigação de possível doença associada, buscando um FR secundário

Fluxograma 1

O diagnóstico se baseia em critérios clínicos conforme o fluxograma 1. Os principais diagnósticos diferenciais de FR são acrocianose, livedo e geladura e a tabela 2 traz os principais pontos de diferenciação entre estes diagnósticos.

Tabela 2

Outras condições, como a compressão arterial distal ou subclávia (síndrome do desfiladeiro torácico) podem simular FR. Essas condições são avaliadas pela manobra de Allen e Adson, respectivamente.

Uma vez afastados os diagnósticos diferenciais e firmado o diagnóstico de FR, a diferenciação entre primário e secundário envolve exames como capilaroscopia, FAN e provas inflamatórias. A anamnese e o exame físico devem procurar sinais e sintomas sugestivos de causas secundárias. A tabela 1 agrega os achados das principais causas secundárias. O FR primário é caracterizado quando o paciente preenche critérios diagnósticos de FR com investigação negativa para causas secundárias, conforme tabela 3.

Tabela 3

Para todos os pacientes com FR, o tratamento envolve medidas comportamentais para evitar os gatilhos, como a proteção térmica. A terapia farmacológica é indicada para casos refratários e para FR secundário.

As principais opções medicamentosas são drogas que inibem a vasoconstrição, como bloqueadores do canal de cálcio (BCC), iECA e inibidores da recaptação de serotonina; e as que aumentam a vasodilatação, como prostaglandinas e inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5).

Fluxograma 2

O tratamento farmacológico de primeira linha são os BCC, sobretudo o nifedipino. As formulações de liberação prolongada são preferíveis e os efeitos adversos, como cefaléia e tontura, costumam desaparecer após algumas semanas. O fluxograma 2 expõe os passos para tratamento do FR.

Em 2017, a Cochrane revisou a eficácia dos BCC em relação ao placebo no tratamento do FR (primário e secundário). Os resultados mostraram redução tanto em frequência quanto na duração dos episódios, conforme a tabela 4.

Tabela 4

Em 2023, a Cochrane realizou uma nova revisão e meta-análise sobre o uso de inibidores da PDE5 no tratamento do FR, atualizando os dados de eficácia da droga. Neste estudo foram incluídos nove ensaios clínicos comparando inibidores da PDE5 com placebo em relação à frequência, duração, intensidade dos episódios e efeitos adversos. A maioria dos pacientes (88%) apresentavam Raynaud secundário, sobretudo por esclerose sistêmica.

Os principais achados foram redução da frequência (menos 3,07 episódios por semana) e tempo (menos 5,31 minutos de duração do episódio), conforme a tabela 4. O uso de inibidores da PDE5 também melhorou a dor, a avaliação global dos pacientes e as úlceras digitais.

O principal efeito colateral foi cefaleia, com NNH de 6 (IC 95% 2-121). Outros efeitos colaterais menos frequentes foram mialgia e tontura.

Os achados confirmam o papel dos inibidores da PDE5 no tratamento de FR e detalham a magnitude do efeito desta classe. Os BCC permanecem como primeira linha de tratamento.