A suspeita de HF deve ser feita em 3 situações principais:

• Doença cardiovascular precoce (paciente ou familiares - homens com menos de 55 anos e mulheres com menos de 65 anos), incluindo morte súbita.
• Presença de xantomas e xantelasmas (em qualquer idade) ou arco corneano (em idade inferior a 45 anos)
• Níveis elevados de LDL (acima de 190 mg/dl).

Tabela 1

Devem ser investigadas causas secundárias de aumento do LDL em todos os casos de suspeita de HF [3]. As principais estão listadas na tabela 1. Excluídas causas secundárias de elevação de LDL, o diagnóstico de HF é feito de duas maneiras:

• Confirmação de alteração genética patológica OU
• Associação de manifestações clínicas e laboratoriais. Um escore recomendado para o diagnóstico é o da Dutch Lipid Clinic Network (tabela 2).

Tabela 2

A presença de uma mutação patológica confirma a HF, mas a ausência não exclui a doença. Isso acontece pelo elevado número de possibilidades de mutações que podem gerar a HF, não necessariamente incluídas nas testagens genéticas. A Hipercol Brasil é uma iniciativa brasileira de estudo dos casos de hipercolesterolemia familiar que acompanha pacientes com a doença e fornece testagem genética em casos de alta suspeição.

Após o diagnóstico de HF em um paciente, o processo de rastreamento em cascata deve ser realizado [3, 5]. Isso significa pesquisar HF em todos os parentes de primeiro grau (pais, irmãos, filhos). O rastreamento em cascata pode ser feito com a dosagem de LDL ou com a pesquisa genética, caso essa tenha sido realizada no paciente índice [3, 6].

O principal objetivo do tratamento da HF é a redução dos níveis de LDL. No entanto, o alvo de LDL é um ponto de debate entre as diretrizes. A diretriz europeia recomenda alcançar níveis de LDL inferiores a 55 mg/dl em pacientes com doença cardiovascular estabelecida ou outros fatores de risco maiores, como diabetes ou aumento da Lp(a). Um alvo menor que 70 mg/dl é recomendado nas demais situações [7]. Já outras sociedades como a Sociedade Brasileira de Cardiologia e a Endocrine Society recomendam uma estratégia de redução de LDL em pelo menos 50% do valor inicial [3, 6].

Calculadoras que estimam o risco cardiovascular em pacientes com HF foram estudadas. A equação da Safeheart pode auxiliar na decisão de intensificar a terapia medicamentosa e está disponível para acesso aqui [5].

Independentemente do alvo, o tratamento de primeira escolha é com as estatinas de alta potência [5, 6]. A tabela 3 lista as opções e doses das estatinas. Muitos pacientes não atingem o objetivo de LDL com estatinas isoladamente, especialmente aqueles com HF homozigótica. Nesses casos, a associação a ezetimiba está indicada [3]. Leia mais sobre ezetimiba e dislipidemia no tópico Ezetimibe e Dislipidemia.

Tabela 3

Os inibidores de PCSK9 (iPCSK9) também podem ser associados à terapia com estatina, caso necessário [3]. Seu uso pode ser limitado pelo custo. Um estudo italiano com pacientes com HF demonstrou que a adição de um iPCSK9 reduziu os níveis de LDL em mais de 50%. No entanto, apenas 43% dos pacientes com HF heterozigótica e 37% dos pacientes com HF homozigótica atingiram o objetivo de tratamento segundo as diretrizes europeias [8].

Especialmente em casos de HF homozigótica, podem ser necessárias terapias adicionais. O uso de sequestrantes de ácidos biliares (como a colestiramina) e aférese de lipoproteínas pode ser considerado [6, 8-10].

Para além do controle dos níveis de LDL, deve haver atenção aos outros fatores de risco cardiovasculares, como cessação do tabagismo, controle pressórico e glicêmico [3, 10].

Pacientes com doenças graves e incuráveis que ainda não estão em fase final de vida podem ter a indicação de tratamento de infecções reversíveis. A escolha do antibiótico e do tempo de tratamento é semelhante à da população geral [1].

É necessário ponderar sobre os riscos de efeitos colaterais dos antibióticos, de resistência e de falha no controle da infecção. O uso de antibióticos pode trazer efeitos colaterais por toxicidades e resistência microbiana. Esses malefícios devem ser levados em consideração na escolha do antibiótico, via de administração e local de tratamento.

Algumas infecções são uma consequência da doença de base, que propicia infecções que se repetem periodicamente, se tornando incuráveis. Exemplos de quadros recorrentes são: abscessos por obstrução intestinal maligna, infecções urinárias por obstrução do trato urinário por cânceres pélvicos, pneumonias por neoplasias torácicas e infecções biliares por obstrução por cânceres das vias biliares ou pancreáticos.

Infecções em pacientes em cuidados paliativos são oportunidades para avaliar desejos e valores do paciente para construção de metas e diretivas de cuidado.

O uso de antibióticos na fase final de vida é comum. Uma revisão sistemática encontrou prevalência de uso de antibióticos entre 92 a 100% dos pacientes em unidades de cuidados paliativos com diagnóstico de infecção [10]. Um estudo coreano identificou que 82% dos pacientes com câncer sólido metastático utilizaram antibióticos nos últimos três dias de vida. O acompanhamento pela equipe de cuidados paliativos foi associado à redução do uso de antibiótico nos últimos dias de vida [11].

O benefício dos antibióticos é menos claro quanto mais próximo do fim de vida. É possível que o paciente e a família tenham objetivos diferentes entre os seguintes para a fase final da vida:

• Prolongar a vida ao máximo possível com intervenções
• Continuar o cuidado sem aumentar o nível de suporte médico caso haja piora clínica
• Mudar para um cuidado baseado exclusivamente em conforto, suspendendo medidas que não contribuem diretamente para o conforto

O uso de antibióticos pode aumentar a sobrevida e o tempo de internação dos pacientes [12-14].

Uma coorte encontrou que a sobrevida de pacientes que respondem ao tratamento inicial foi de 142 dias em comparação com sobrevida de cinco dias naqueles não respondem [13]. Esse achado sugere que a resposta inicial ao antibiótico é um indicativo de que a intervenção vai ou não prolongar a vida do paciente.

O benefício de uso de antibióticos para controle de sintomas não é bem definido. Uma revisão sistemática encontrou que a maior eficácia é na infecção urinária com disúria ou dor. Não houve benefício em alívio de sintomas na pneumonia [10, 14]. Definir diretivas antecipadas sobre a indicação do uso de antibiótico apenas para controle de sintomas pode reduzir o uso de antibióticos nos últimos 30 dias de vida [15].

O time-limited trial pode ser traduzido como uma tentativa de tempo limitado. É um acordo entre a equipe médica e o paciente ou familiares em que são estabelecidas intervenções terapêuticas por determinado tempo para avaliar a resposta do paciente [16]. É uma opção em um contexto de prognóstico ruim em que há dúvidas sobre a cessação do tratamento precocemente ao mesmo tempo em que há desejo de não prolongar a vida de maneira fútil.

O tempo necessário para definir a interrupção das medidas terapêuticas não é bem definido. Questões éticas impedem a realização de ensaios clínicos randomizados nesse cenário. Um estudo simulou diferentes estratégias a partir de dados de coorte de pacientes críticos e concluiu que até quatro dias parece ser tempo suficiente para os time-limited trial em pacientes com câncer e tumores sólidos. Em pacientes com neoplasias hematológicas avançadas ou doenças agudas menos graves, pode ser necessária a extensão desse período por até duas semanas [17].

Nenhum desses trabalhos avaliou desfechos de funcionalidade ou qualidade de vida. O aumento da sobrevida pode não se traduzir em melhora desses outros desfechos, sendo importante incluir esse ponto no planejamento de cuidados.

Tabela 5

A introdução de protocolos de time-limited trials em pacientes críticos pode reduzir o tempo de internação em UTI e o uso de procedimentos invasivos, sem alterar a mortalidade hospitalar ou satisfação familiar [18]. Uma estratégia de discussão sobre time-limited trials está descrita na tabela 5.