O sangramento varicoso é a causa mais comum de hemorragia digestiva alta (HDA) em indivíduos com cirrose, responsável por 70% dos casos. Já na população geral, a principal causa é o sangramento por úlcera péptica.

Nos casos de hemorragia varicosa, o uso de DVAs com vasoconstrição esplâncnica reduz as taxas de ressangramento precoce, necessidade transfusional e mortalidade em seis semanas [3]. As DVAs com vasoconstrição esplâncnica podem ser divididas em dois grupos:

• Somatostatina e análogos (como octreotide);
• Vasopressina e análogos (terlipressina);

A atualização recomenda o octreotide como DVA de escolha no sangramento varicoso, baseado principalmente no perfil de segurança e efeitos adversos [1]. Parte dessa recomendação vem do fato de que a terlipressina foi recentemente aprovada pela Food and Drug Administration no mercado norte-americano, e não incluiu o sangramento varicoso como indicação na liberação.

A terlipressina é contra-indicada em pacientes que se apresentem com hipoxemia ou piora de sintomas respiratórios, bem como doença arterial obstrutiva em atividade (coronariana, mesentérica ou periférica). Os principais eventos adversos envolvem dor abdominal, náusea, congestão e edema agudo pulmonar, além de hiponatremia. Já o octreotide pode ocasionar disglicemias (tanto hipo como hiperglicemia).

A vasopressina não é mais recomendada no tratamento de sangramento varicoso pelo alto risco de efeitos adversos cardiovasculares.

Um vasoconstritor esplâncnico deve ser usado em todo paciente com cirrose que apresenta HDA, mesmo antes da endoscopia digestiva alta (EDA) confirmar se a origem do sangramento é varicosa. Em até 80% dos casos a DVA consegue conter o sangramento, tornando a hemostasia endoscópica mais fácil [1].

Após a hemostasia com o tratamento endoscópico, a DVA deve ser continuada por dois a cinco dias, para prevenir ressangramento precoce. Não há uma recomendação precisa sobre a duração do tratamento. A decisão deve considerar o risco de sangramento precoce (baseado em achados endoscópicos como sangramento ativo durante o exame, coágulo no cordão varicoso, numerosas ligaduras) e a gravidade da cirrose (baseada no MELD, presença de ascite e alargamento do tempo de protrombina do paciente). O tempo pode ser encurtado para dois dias após a EDA em pacientes com escore de Child-Pugh A ou B sem sangramento ativo identificado na EDA.

Tabela 1

Caso a EDA demonstre uma causa de sangramento não varicoso (como úlcera péptica sangrante), o tratamento com vasoconstritores deve ser descontinuado [3]. A tabela 1 resume os principais esquemas de DVA para sangramento varicoso.

A causa mais comum de lesão renal aguda (LRA) na cirrose é a hipovolemia [4]. A investigação das causas de LRA nessa população foi detalhada no tópico Lesão Renal Aguda no Paciente com Cirrose. A albumina é o expansor volêmico de escolha no paciente com cirrose, LRA e evidência de depleção do volume intravascular ou hipovolemia. Quando indicada, a administração é realizada como teste terapêutico por 48 horas. Não está indicada para toda LRA, pelo risco de sobrecarga volêmica e complicações como edema pulmonar. A tabela 2 traz as principais recomendações e posologias para administração de albumina.

Tabela 2

A ausência de resposta a expansão com albumina é um dos critérios diagnósticos da síndrome hepatorrenal com lesão renal aguda (SHR-LRA). O manejo de SHR-LRA foi revisado no tópico Droga Vasoativa na Síndrome Hepatorrenal.

A atualização recomenda a terlipressina como escolha no tratamento da SHR-LRA [1]. Uma das vantagens da terlipressina é que não necessita de monitorização em UTI e pode ser administrada por via endovenosa em acesso periférico.

A posologia da terlipressina é 1 mg EV, em bolus, a cada seis horas. A dose pode ser titulada para até 2 mg a cada seis horas, caso resposta ineficaz da melhora da função renal (queda < 30% da creatinina no quarto dia de tratamento).

A administração de albumina no contexto de ascite e PBE é recomendada nas seguintes situações [1]:

• Paracentese de grandes volumes (mais de cinco litros de líquido ascítico);
• Paracentese de qualquer volume em pacientes com ACLF;
• Presença de PBE, como prevenção de LRA.

A administração de albumina após a paracentese visa prevenir o desenvolvimento de LRA e equilibrar os efeitos hemodinâmicos da retirada de volume. Em pacientes com ACLF (ou seja, disfunção orgânica ativa) esses efeitos podem ser exacerbados mesmo com paracentese menor que cinco litros, justificando a reposição de albumina [5].

Pacientes com PBE tem risco aumentado para desenvolver ou agravar um quadro de LRA, podendo evoluir para SHR-LRA mesmo após a resolução da PBE. O risco é maior naqueles com bilirrubina total > 4 mg/dL ou LRA no momento do diagnóstico (creatinina > 1,0 mg/dL e ureia > 30 mg/dL). A albumina está indicada no momento do diagnóstico da PBE, para prevenção de LRA e diminuição de mortalidade, com maior benefício para pacientes ictéricos ou com LRA.

Os principais eventos adversos da terapia com albumina envolvem sobrecarga volêmica, principalmente durante a infusão, podendo ocasionar edema pulmonar. Reações alérgicas, como rash cutâneo, prurido, hipertermia e anafilaxia podem ocorrer, mas são raros.

A ventilação mecânica invasiva por mais de 48 horas e coagulopatia são os fatores de risco com maior evidência de indicação de profilaxia para úlcera de estresse. O British Medical Journal (BMJ) inclui a hepatopatia crônica como fator de alto risco para sangramento clinicamente significativo [7]. Os demais fatores de risco estão disponíveis na tabela 2.

A ocorrência de sangramento importante está associada a um maior tempo de internação na UTI (acréscimo de 4 a 8 dias) e um aumento de mortalidade [8]. A eficácia da profilaxia em evitar desfechos maiores como mortalidade é debatida. O estudo SUP-ICU comparou o uso de pantoprazol com placebo como profilaxia de úlcera de estresse. Foi observada redução de sangramento clinicamente significativo, mas sem redução de mortalidade em 90 dias [9]. Uma metanálise de 2017 também encontrou redução de sangramento com uso de IBP quando comparado ao placebo ou ausência de profilaxia [10].

Além dos riscos inerentes mesmo com o uso por curtos períodos, evidências recentes apontam que muitas vezes o IBP é deixado na prescrição após a alta, o que pode estar relacionado a mais efeitos adversos [11].

Estudos com pacientes clínicos com comorbidades mostram baixas taxas de incidência de sangramento em pacientes não críticos. As evidências de benefício são mais fracas nesse cenário [12].

Considerando o baixo risco de sangramento dessa população e as preocupações quanto ao uso de IBP, a Sociedade de Medicina Hospitalar, em geral, não recomenda a prescrição de IBP para profilaxia de sangramento em pacientes internados não críticos [13]. Pode-se considerar o benefício do uso em pacientes com fatores de risco (tabela 2), especialmente quando em uso de anticoagulantes.

O uso de IBP foi associado ao aumento do risco de pneumonia nosocomial. Uma metanálise recente encontrou maior risco desse desfecho em pacientes críticos, porém os estudos apresentavam pouco controle dos confundidores [10]. Em pacientes não críticos, um estudo observacional também encontrou essa associação [14, 15].

Estudos observacionais também encontraram aumento de risco de infecção por Clostridioides difficile em pacientes em uso de IBP por alteração da microbiota intestinal. O SUP-ICU não mostrou aumento de incidência de infecção por C. difficile, porém com baixo poder para avaliar esse desfecho [9, 16-18].

Uma coorte alemã publicada em fevereiro de 2024 avaliou as taxas de morbidade, nova hospitalização e mortalidade em pacientes admitidos em UTI e com uso inadequado de IBP após alta hospitalar [11]. A coorte dividiu os pacientes em dois grupos: sem IBP após a alta e aqueles com IBP oito semanas após a alta. O critério de inclusão envolvia não ter indicação de IBP previamente à hospitalização. Entre os avaliados, 41% permaneceram utilizando IBP sem indicação formal. A persistência do IBP foi associada com maior risco de hospitalização e maior mortalidade em dois anos. Apesar de a causalidade entre exposição e desfecho pode ser passível de questionamento, o estudo reforça a vigilância ativa na desprescrição de IBP antes da alta (veja mais no tópico sobre desprescrição de IBP).