A tríade de achados na TIH é trombocitopenia (plaquetas < 150.000 mm³), trombose venosa ou arterial e queda plaquetária ocorrendo após a administração de heparina [5].  

A TIH geralmente surge entre cinco a dez dias após o início da heparina e sua principal característica é a trombocitopenia. Quando houve exposição à heparina nos últimos 100 dias, a TIH pode se manifestar no primeiro dia após reintrodução da heparina [8, 9, 10]. Se o paciente recebeu heparina por 10 a 14 dias e ainda não apresentou TIH, é pouco provável que desenvolva a doença com a exposição continuada à droga [5].

Os eventos tromboembólicos ocorrem em aproximadamente 30 a 50% dos casos e podem se manifestar ao mesmo tempo ou antes da plaquetopenia. A trombose venosa é mais comum que a arterial, e o tromboembolismo pulmonar ocorre em até 25% dos pacientes [11, 12, 13].

Outros cenários que devem levantar a hipótese de TIH são [5]:

• Necrose cutânea nos sítios de aplicação da heparina, isquemia de membros e órgãos [14-17]
• Reação sistêmica aguda (febre, calafrios, taquicardia, hipertensão, parada cardiorrespiratória) após administração de heparina endovenosa [18]
• Queda na contagem de plaquetas > 50%, mesmo se a contagem de plaquetas for superior a 150.000/mm³

Apesar da plaquetopenia, sangramento é uma manifestação incomum [19]. 

Na suspeita de TIH, é recomendado aplicar o escore 4T - um sistema de pontuação clínica para determinar a probabilidade pré-teste de TIH (veja aqui a calculadora). O escore classifica o caso em três possíveis categorias: baixa (0-3 pontos), intermediária (4-5 pontos) e alta probabilidade (6-8 pontos) para TIH (tabela 2) [20]. 

Tabela 2

Uma revisão sistemática e metanálise de 2012 avaliou o uso do escore 4T e demonstrou um alto valor preditivo negativo em pacientes com baixa probabilidade, indicando segurança para excluir TIH nesse cenário [21].

Nos pacientes com probabilidade intermediária ou alta, deve-se pesquisar o anticorpo anti heparina/fator 4 plaquetário (anticorpo anti-heparina/PF4). Imunoensaios (ELISA) para detectar este anticorpo são úteis na avaliação diagnóstica pela alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo. Os anticorpos anti-heparina/PF4 podem estar presentes em pacientes sem TIH, devendo-se ter cautela na interpretação dos resultados [5, 22, 23].  

Fluxograma 1

A American Society of Hematology (ASH) recomenda utilizar inicialmente o escore 4T. Em casos de probabilidade intermediária ou alta, pesquisar a presença de anticorpo anti-heparina/PF4 com o imunoensaio. Na presença do anticorpo, a ASH sugere realizar um teste funcional para TIH para confirmar o diagnóstico (veja fluxograma 1) [24]. 

O estudo publicado no JAMA em março de 2024 avaliou a acurácia no diagnóstico de TIH com diferentes estratégias. Para a pesquisa do anticorpo anti-heparina/PF4, o estudo utilizou o teste HemosIL® AcuStar HIT-IgG (PF4-H). Este exame tem elevada especifidade, o que poderia não exigir um teste funcional para confirmar o diagnóstico de TIH. Foram comparados três métodos: escore 4T isolado, uso de PF4-H isolado e avaliação conjunta e sequencial dos métodos (escore 4T seguido de  PF4-H se intermediário ou alto risco) [25]. O padrão ouro para comparação foi um teste de ativação plaquetária, realizado em todos os pacientes.

Para serem incluídos, os pacientes deviam ter a suspeita de TIH. Dos 1318 pacientes, o padrão ouro identificou a prevalência de 8,4% (111 pacientes) de TIH, a maioria na UTI e pós-cirurgia cardíaca. O algoritmo recomendado demonstrou especificidade de 86% e sensibilidade de 96%. A estratégia de usar o PF4-H isolado para todos mostrou maior especificidade (95%) como esperado, porém utilizar o algoritmo reduziria para aproximadamente a metade a necessidade de exames adicionais. O algoritmo ainda apresenta falhas que merecem atenção - 15 dos 111 pacientes com TIH seriam falsos negativos por essa estratégia.

Em pacientes com suspeita de TIH e probabilidade intermediária ou alta pelo escore 4T (≥ 4 pontos), deve-se interromper imediatamente todas as fontes de heparina. Apesar de contra intuitivo, mesmo diante da plaquetopenia, deve-se iniciar um anticoagulante não heparina antes mesmo do resultado do teste confirmatório (fluxograma 1).

A avaliação em conjunto com a hematologia é recomendada, já que decisões terapêuticas são comumente tomadas de maneira presuntiva devido à disponibilidade limitada dos testes adicionais e o algoritmo diagnóstico tem falhas.

A ASH recomenda a utilização de argatrobana, bivalirudina, danaparoide, fondaparinux ou anticoagulantes orais diretos (DOAC). Argatrobana, bivalirudina e danaparoide não estão disponíveis no Brasil. A escolha do anticoagulante é influenciada pela disponibilidade e via de administração do medicamento, bem como pelas condições do paciente - por exemplo, função renal, hepática e o estado clínico [24].

A intensidade da dose do anticoagulante não-heparina não é estabelecida em situações de incerteza diagnóstica (por exemplo, escore intermediário sem exames confirmatórios). A diretriz da ASH sugere a seguinte conduta:

• 4T intermediário, sem outra indicação de anticoagulação, com alto risco de sangramento: dose profilática
• 4T intermediário com outra indicação de anticoagulação OU sem alto risco de sangramento: dose terapêutica
• 4T elevado: dose terapêutica

Inicialmente, a varfarina pode acentuar o risco de trombose por redução de proteína C, logo, não deve ser iniciada até a recuperação da contagem de plaquetas (> 150.000/mm³) e deve estar associada a outro anticoagulante. Em pacientes que desenvolveram TIH em uso de varfarina, este medicamento deve ser descontinuado e revertido com vitamina K, e outro anticoagulante deve ser prescrito. 

Recomenda-se não transfundir plaquetas, exceto em caso de sangramento ativo ou potencialmente fatal e não utilizar imunoglobulina como tratamento inicial, exceto em caso de TIH autoimune [24]. 

Na ausência de trombose, a anticoagulação deve ser mantida pelo menos até a resolução da trombocitopenia, que ocorre normalmente em sete dias.

Para o diagnóstico de ELA, é necessário documentar o comprometimento do NMS (pelo exame neurológico) e NMI (pelo exame neurológico e/ou pela eletroneuromiografia) e excluir diagnósticos diferenciais. A eletroneuromiografia pode auxiliar o diagnóstico e deve ser feita em todos os segmentos do sistema nervoso central (bulbar, cervical, torácico e lombossacral) para avaliar acometimento de NMS e NMI, além de sinais de reinervação aguda e crônica. 

Os critérios de Gold Coast organizam o diagnóstico em três pontos [4]:

• Déficit motor progressivo documentado em avaliação sequencial ou com história clínica
• A presença de disfunção concomitante do NMS e NMI em pelo menos um dos quatro segmentos do SNC ou disfunção do NMI em pelo menos dois segmentos
• Exclusão de diagnósticos diferenciais

Tabela 2

O diagnóstico é feito com a presença dos três pontos. 

As mielopatias e neuropatias são os principais diagnósticos diferenciais na suspeita de ELA e estão organizadas na tabela 2.

Exames de imagem auxiliam na avaliação de diagnósticos diferenciais. Na ressonância magnética, alguns sinais estão associados a ELA:

• Hipersinal na região dos tratos corticoespinhais nas sequências ponderadas em T2
• Hipersinal da língua nas sequências ponderadas em T1, ou "sinal da língua branca” [5]
• Hiposinal em T2 no giro pré-central em imagens ponderadas em susceptibilidade (SWI), conhecido como "sinal da banda motora” [6] 

Contudo, as alterações em exames de imagem têm baixa acurácia diagnóstica isoladamente.
 

Os principais problemas relacionados a pacientes com ELA são a disfagia e a sialorreia (salivação excessiva). Os pacientes devem ser avaliados periodicamente para cálculo de necessidade calórica, ajuste de consistência dos alimentos e avaliação do risco de aspiração. A discussão sobre gastrostomia deve ser introduzida precocemente nas consultas, à medida que a doença avança. Caso indicado, o procedimento não deve ser postergado. 

Quanto aos sintomas respiratórios, é necessário treinamento de cuidadores para posicionamento durante a alimentação e técnicas de assistência para tosse, para diminuir o risco de aspiração e facilitar expectoração de muco. Muco espesso também deve ser avaliado e tratado com mucolíticos conforme necessidade. 

Sinais e sintomas de insuficiência respiratória devem ser pesquisados ativamente em cada consulta. Testes de oximetria e função respiratória devem ser realizados no momento do diagnóstico e periodicamente para avaliar necessidade de ventilação não-invasiva. Pacientes com capacidade vital forçada (CVF) ou capacidade vital (CV) abaixo de 80% do predito na espirometria devem ser encaminhados para avaliação de suporte ventilatório. Se CFV ou CV estiverem abaixo de 50% do predito ou existir retenção de CO₂ na gasometria arterial, o paciente deve ser encaminhado para suporte ventilatório com ventilação não invasiva (VNI) mesmo se assintomático. Veja mais sobre VNI na revisão Ventilação Não Invasiva.

Os principais sintomas referidos pelos pacientes e seus tratamentos de primeira linha estão expostos na tabela 3.

Tabela 3

Apesar do risco de trombose venosa pela imobilidade, não há evidências que indiquem benefício da anticoagulação profilática para trombose venosa. São recomendadas medidas não farmacológicas como movimentação passiva, fisioterapia, elevação dos membros ao repouso e meias de compressão.

Existem duas drogas modificadoras de doença citadas na diretriz: riluzol e tofersen. O riluzol, na dose de 50 mg duas vezes ao dia, é recomendado para todos os pacientes, com aumento de sobrevida mediano de dois a três meses [7]. Já o tofersen (Qalsody), administrada por via intratecal, é restrita aos pacientes com ELA decorrente de uma mutação específica no gene da superóxido dismutase (SOD1). No momento é indisponível no Brasil [8].