Pacientes que usarão dose igual ou superior a 15 mg/dia de prednisona (ou equivalente) por 28 dias ou mais devem ser rastreados para tuberculose latente, pelo risco de reativação [4, 5]. O rastreio e tratamento da tuberculose latente foram revisados no tópico tuberculose latente. 

A profilaxia de pneumocistose (PCP) é indicada a depender da dose de corticoide e da doença subjacente. Em pacientes com doenças reumatológicas, a profilaxia deve ser considerada quando doses maiores 15 a 30 mg/dia de prednisona (ou equivalente) são usadas por pelo menos duas a quatro semanas [4]. O benefício parece surgir a partir dessa dose, mas cada doença reumatológica e imunossupressores associados conferem um risco diferente. Linfopenia persistente, idade avançada e doença pulmonar prévia também aumentam o risco de PCP.

Granulomatose com poliangeíte (GPA, a antiga granulomatose de Wegener) e miopatias autoimunes inflamatórias parecem ter maior risco. A diretriz americana sugere a profilaxia de PCP para pacientes com GPA em uso de rituximabe ou ciclofosfamida [6]. A diretriz brasileira de miopatias autoimunes considera a profilaxia especialmente em pacientes com fatores de risco (acometimento do interstício pulmonar, uso de outros imunossupressores e presença de anticorpo anti-MDA-5) [7].

Quando existe outra situação de imunocomprometimento (como nas doenças onco-hematológicas ou uso de outro imunossupressor), a profilaxia de pneumocistose é considerada para pacientes em uso de 20 mg/dia de prednisona ou equivalente por pelo menos quatro semanas [8,9]. Como nas doenças reumatológicas, cada condição tem um risco específico, mas duas situações de maior risco são a leucemia linfocítica aguda e transplantes (órgão sólido e células-tronco hematopoiéticas, especialmente alogênico) [10].

A recomendação é a prescrição de sulfametoxazol/trimetoprima em doses diárias (200/40 mg) ou três vezes por semana (400/80 mg) por até um mês após a suspensão do corticoide [11]. 

A estrongiloidíase disseminada pode ocorrer após uso de corticoides sistêmicos. Não há um consenso sobre a dose e o tempo de uso de corticoide que indique o tratamento empírico ou pesquisa da infecção. No Brasil, onde a estrongiloidíase é endêmica, a terapia empírica é recomendada antes do uso de pulso de corticoide [1, 7, 12]. Um esquema possível é de ivermectina 200 mcg/kg por dois dias, devendo ser repetido após duas semanas [13].

Pacientes em terapia imunossupressora devem ser vacinados para herpes zoster, idealmente antes do início do imunossupressor [1]. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) considera a dose imunossupressora quando igual ou superior a 2 mg de prednisona/kg/dia ou 20 mg de prednisona/dia por mais de duas semanas.

O esquema vacinal deve ser ajustado em pacientes em uso crônico de corticoide. A SBIm recomenda que não recebam vacinas de microrganismos atenuados quando em uso de doses imunossupresoras. As vacinas de microorganismos atenuados são: BCG, rotavírus, pólio oral (VOP), febre amarela, tríplice e tetraviral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela) e dengue. A vacinação pode ser feita após um mês da suspensão do medicamento conforme o calendário de vacinação da SBIm.

Outra medida para reduzir o risco de infecção associada aos corticoides é utilizar a menor dose efetiva e preferir as formulações tópicas ou inalatórias. Algumas evidências mostram que o uso de corticoides em dias alternados pode reduzir as chances de infecções [14].

Os três principais exames de investigação de gamopatias monoclonais são a eletroforese de proteínas, a imunofixação sérica e a pesquisa de cadeias leves.

Figura 2

A eletroforese de proteínas (figura 2) quantifica as proteínas e as representa em um gráfico, conforme o peso (mais pesadas à esquerda e mais leves à direita) e a concentração sérica (quanto maior a concentração, maior o "pico"). A albumina é a proteína com maior concentração e tem alto peso, formando um pico à esquerda do gráfico. As outras proteínas são agrupadas em quatro regiões com relevo menor: alfa-1, alfa-2, beta e gama. As imunoglobulinas se localizam na região gama, daí o nome de gamaglobulinas.

Quando há aumento da concentração de imunoglobulinas produzidas por um único clone, pode surgir um pico agudo e de base estreita na região gama chamado de pico monoclonal. A imunoglobulina responsável por esse pico é chamada de proteína M.

A imunofixação identifica a classe de cadeia pesada e de cadeia leve monoclonal (exemplo: IgG kappa). É mais sensível que a eletroforese e detecta quantidades muito baixas de proteína monoclonal. A combinação de eletroforese de proteínas e imunofixação aumenta a sensibilidade de detecção da proteína M de 82% para 93%, em comparação com a eletroforese isoladamente [2].

Eletroforese de proteínas e a imunofixação séricas podem não detectar algumas proteínas monoclonais, especialmente cadeias leves livres em pequena quantidade, difíceis de detectar no soro. Estes exames também podem ser realizados na urina para detecção de cadeias leves. A pesquisa de cadeias leves livres sérica é um exame que consegue identificar as quantidades de kappa e lambda livres no soro mesmo em pequenas quantidades. A relação entre as cadeias leves livres (por exemplo, kappa/lamba) também é usado no diagnóstico de gamopatias monoclonais [2, 3, 4].

Após encontrar uma proteína monoclonal, o próximo passo é avaliar se existe uma doença associada ou não. Sinais de mieloma múltiplo (disfunção renal, anemia e hipercalcemia) devem ser investigados. Neoplasias linfoproliferativas também cursam com a presença da proteína monoclonal e devem ser investigadas conforme o quadro clínico do paciente. A tabela 1 traz os exames iniciais para investigação após identificação de gamopatia monoclonal [2, 5].

Tabela 1

Há associação da proteína monoclonal com lesões de órgãos, mesmo na ausência de uma neoplasia hematológica. O termo gamopatia monoclonal com significado clínico é utilizado para esses casos. O tratamento hematológico pode ser indicado para reverter a alteração orgânica. Exemplos de doenças associadas são a amiloidose primária, crioglobulinemias, glomerulonefrites e polineuropatias.

Tabela 2

Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (utiliza-se comumente a sigla MGUS, do inglês monoclonal gammopathy of undetermined significance) é a situação em que ocorre a produção de uma proteína M sem que haja significado clínico. MGUS está presente em aproximadamente 3% da população com mais de 50 anos. É considerado um estágio pré-maligno de cânceres hematológicos, principalmente o mieloma múltiplo. A maioria dos pacientes não progride para um câncer. Há um estágio intermediário entre o MGUS e o mieloma múltiplo chamado de smoldering mieloma (mieloma assintomático). O risco de progressão para mieloma múltiplo é em torno de 1% ao ano. A probabilidade em 10 anos de progressão é em torno de 12% e em 25 anos de 30%. A tabela 2 traz os critérios diagnósticos de MGUS, smoldering mieloma e mieloma múltiplo [6].

O grupo IStopMM está investigando o rastreio de mieloma múltiplo na população da Islândia e ainda não publicou seus resultados [7].

Caso não seja identificado neoplasia hematológica, o próximo passo é diferenciar MGUS de smoldering mieloma. Pacientes com smoldering mieloma tem ≥ 10% de plasmócitos na medula óssea, sendo essa a principal diferença em relação aos pacientes com MGUS. Contudo, nem todos os pacientes com gamopatia monoclonal necessitam de investigação medular. A estratificação de risco da Mayo Clinic é recomendada em diretrizes para indicar a necessidade de investigação de medula. (tabela 3). Em pacientes de baixo risco não há indicação de investigação medular, mas é necessário monitorar o paciente [3].

Tabela 3

Os preditores mais importantes na avaliação do risco de progressão para mieloma múltiplo são a concentração da proteína monoclonal, o tipo de proteína monoclonal, a relação entre as cadeias leves livres kappa/lambda e o número de plasmócitos clonais na biópsia de medula. Os três tipos de MGUS, conforme a proteína monoclonal produzida, estão na tabela 4.

Tabela 4

Mesmo no grupo de alto risco pela Mayo Clinic, 73% dos pacientes não progrediram para neoplasia após 20 anos de acompanhamento, considerando que uma parte faleceu durante esse período. Por isso, são necessárias novas estratégias para definir quem são os pacientes com MGUS que devem ser investigados.

O grupo IStopMM desenvolveu uma calculadora que auxilia na decisão de realizar investigação medular em pacientes com suposto MGUS [1]. Ao inserir o tipo de MGUS, a concentração de proteína M sérica, os valores de IgG, IgA, IgM e a relação kappa/lambda, a calculadora estima a chance de encontrar 10% ou mais de plasmócitos na medula óssea. 

O trabalho que avaliou a calculadora incluiu mais de 1000 pacientes com suposto MGUS com mediana de idade de 68 anos. Os pacientes participavam de um estudo em curso na Islândia sobre rastreio de MGUS, ainda não publicado [7]. Foram excluídos os pacientes com MGUS IgM por ser rara a progressão para mieloma múltiplo. Investigação medular foi feita em todos os pacientes. A calculadora estima o risco de o paciente ter um smoldering mieloma, o que nesse contexto significa mais 10% de plasmócitos na medula óssea. Os autores do estudo calcularam a especificidade e a sensibilidade para várias estimativas de risco. Considerando um estimativa de risco de 10% ou mais de ter smoldering mieloma, a ferramenta teve um valor preditivo de 96%.

Estima-se que, em comparação com a calculadora, o modelo da Mayo Clinic indicaria mais biópsias. A ferramenta IStopMM conseguiria evitar 130 a 300 procedimentos a cada 1000 pessoas, em comparação com o modelo da Mayo, sem perder um único diagnóstico de mieloma múltiplo.

Apesar dos resultados, o trabalho possui algumas limitações. A população é pouco diversa geneticamente (apenas islandeses) e os resultados devem ser confirmados em outras amostras populacionais. Além disso, os participantes do estudo vieram de um de rastreio populacional de MGUS. Isso difere do diagnóstico de MGUS da prática clínica, já que não há recomendação de eletroforese de proteínas para rastreio de neoplasias hematológicas em pacientes assintomáticos. A identificação da proteína monoclonal frequentemente é um achado acidental. Ocorre na investigação de doenças ou quando é solicitado para pacientes assintomáticos de rotina [8, 9, 10].