A evidência para o uso de antivirais vem de estudos em pacientes não vacinados [4, 5, 6]. Há dúvida sobre o benefício em vacinados. 

Em abril de 2024 foi publicado no New England Journal of Medicine um estudo com nirmatrelvir/ritonavir em pacientes vacinados [2]. Foram 1288 pacientes ambulatoriais com COVID-19 randomizados para receber nirmatrelvir/ritonavir ou placebo. Foram selecionados pacientes com fatores de risco e vacinados, pacientes sem fatores de risco não vacinados e pacientes vacinados que não receberam vacina no último ano. Os fatores de riscos mais comuns foram obesidade (18%), tabagismo (13%) e hipertensão (12%). Apenas 5% dos pacientes tinham 65 anos ou mais. O desfecho primário foi tempo para alívio de sintomas. Hospitalização foi avaliada como desfecho secundário. 

Não houve diferença no desfecho primário entre os dois grupos. No grupo com fatores de risco, hospitalização ou morte ocorreram em três pacientes do grupo tratamento (0,9%) e em sete pacientes no grupo placebo (2,2%), mas a diferença não atingiu significância estatística. O número de eventos adversos foi similar nos dois grupos, com destaque para disgeusia que ocorreu em 6,7% dos pacientes em uso de nirmatrelvir/ritonavir. 

Apesar do desfecho negativo, houve pouca representatividade de pacientes idosos ou com comorbidades graves, populações com maior potencial de benefício. O baixo número de eventos como hospitalização pode dificultar encontrar diferença estatística. Apesar do estudo sugerir que não há benefício em pacientes de alto risco vacinados, estudos com maior número de eventos e com pacientes de mais alto risco são necessários para confirmar essa hipótese.
 

O tempo de isolamento domiciliar para pacientes com COVID-19 recomendado pelo Ministério da Saúde é atualmente de sete dias a contar do início dos sintomas se o paciente estiver afebril há pelo menos 24 horas e em melhora dos sintomas respiratórios [3]. As medidas de controle como uso de máscara devem ser mantidas até o 10º dia de sintomas, pois ainda há risco de transmissão. As recomendações de isolamento do Ministério da Saúde, incluindo outros grupos e uso de exames estão reunidos na tabela 2.

Tabela 2

A duração do isolamento se baseia em estudos que utilizaram cultura viral como marcador de infectividade. Foi observado de forma consistente entre os estudos que após esse período a maioria dos pacientes não transmitia a doença [7-10]. O período de transmissão parece ser maior em pacientes com quadros graves ou com comorbidades. Por isso a diferença de recomendação nesses grupos.  

Em março de 2024, o Center for Disease Control publicou uma mudança nas recomendações de isolamento de COVID-19. A recomendação atual é de retornar às atividades caso esteja há 24 horas sem febre e em melhora dos sintomas. Nos cinco dias subsequentes devem ser mantidos cuidados para evitar transmissão, como uso de máscaras e distanciamento. A recomendação se assemelha às de infecção pelo vírus da influenza e o vírus sincicial respiratório. O Ministério da Saúde até o momento não atualizou suas recomendações. 
 

Em maio de 2024 foi incorporada ao SUS a vacina monovalente contra a variante Ômicron, subvariante XBB 1,5, chamada de Spikevax. A incorporação se baseia no aumento do número de casos da variante no Brasil e na menor imunogenicidade das vacinas criadas com o vírus inicial. A recomendação do Ministério da Saúde para vacinação contra COVID-19 é:  

Tabela 3

• Crianças de 6 meses a 4 anos, 11 meses e 29 dias: 2 doses de vacina com intervalo de 4 semanas entre elas 
• Pessoas com mais de 5 anos: 1 dose de vacina.
• Pessoas com mais de 5 anos de grupos prioritários: 3 doses de vacina e reforço anual ou semestral conforme o risco (tabela 3)

O uso de doses de reforço é baseado em estudos que demonstraram diminuição de imunidade humoral e celular (medida laboratorialmente), proteção contra doença sintomática e hospitalização conforme o tempo após vacinação [11-14]. Esse efeito parece ser maior em populações mais suscetíveis como imunossuprimidos e idosos [15]. Alguns estudos sugerem que a aplicação de doses de reforço restaura eficácia vacinal e aumentam a imunidade humoral e celular contra a COVID-19 [13, 16, 17]. O intervalo das doses de reforço ainda é incerto [18].

O CHC é uma causa frequente de morte nos pacientes com o diagnóstico. O prognóstico é relacionado ao estadiamento tumoral e elegibilidade para terapia curativa. Pacientes com diagnóstico em fases precoces têm taxas de sobrevida em cinco anos de até 70% [3, 4]. O rastreio de CHC parece estar relacionado a maior possibilidade de terapias curativas e aumento de sobrevida [1]. 

Tabela 1

As sociedades não são consensuais a respeito da população ideal a ser rastreada e da forma de rastreio. A cirrose é o principal fator de risco para CHC e a maioria das diretrizes recomenda rastreio para esses pacientes. A infecção crônica pelo vírus da hepatite B deve ser avaliada em conjunto a outros parâmetros para definir a necessidade de rastreio para CHC. Uma estratégia recomendada é o uso da ferramenta PAGE-B, que estima o risco de CHC em pacientes infectados. A tabela 1 detalha as indicações das sociedades americana e europeia [5, 6]

A ultrassonografia (USG) hepática é o exame de escolha para o rastreio de CHC [6]. Pacientes com lesões benignas ou sem lesões podem repetir o rastreio com intervalos de seis meses. Em casos de dificuldade técnica para a realização da USG, pode ser realizada tomografia computadorizada (TC) de abdome. 

A dosagem de alfa-fetoproteína sérica tem papel controverso no rastreio de CHC. Nunca deve ser usada isoladamente para esta finalidade. Quando em conjunto à USG, aumenta as taxas de detecção de CHC em cerca de 10% [5, 6].

Geralmente, o exame de imagem consegue diagnosticar o CHC e não há necessidade de biópsia. A escolha do método de imagem pode ser definida pela disponibilidade do exame e presença de contraindicações. 

A TC é pouco sensível para tumores menores que 2 cm. Porém, possui valor preditivo positivo de até 92% para identificação de tumores ≥ 2 cm quando usada em pacientes candidatos a transplante [7].

A ressonância magnética (RM) com contraste também pode ser usada para o diagnóstico de CHC. Alguns estudos apontam que parece ser mais acurada que a TC para determinar o diagnóstico de CHC [8]. O gadolínio é bastante disponível, mas deve ser usado com cautela em pacientes com disfunção renal e clearance de creatinina inferior a 30 ml/min. Outro contraste usado é o gadoxetato (primovist®), excretado pela bile. Não deve ser usado em pacientes com níveis de bilirrubina superiores a 3 mg/dl [9].

A USG com contraste (usualmente microbolhas) é reservada para pacientes com nódulos previamente visualizados no exame sem contraste e pode caracterizar melhor as lesões. É bem tolerado e com poucas contraindicações. No entanto, quando existe a suspeita de CHC, deve ser seguido de um exame mais específico, como TC ou RM. 

Tabela 2

Os achados dos exames de imagem (TC, RM ou USG com contraste) são classificados conforme o sistema LI-RADS (tabela 2). A partir da classificação, o diagnóstico de CHC pode ser confirmado, ou testes adicionais podem ser necessários [10].

As lesões em pacientes de alto risco para CHC classificadas como LI-RADS 5 devem ser avaliadas quanto à presença de três características: washout central; maior definição da cápsula do tumor ao contraste e aumento de tamanho igual ou superior a 50% em seis meses. O diagnóstico de CHC pode ser firmado em pacientes com LI-RADS 5 e alto risco para CHC sem necessidade de biópsia nas seguintes situações [11]:

• Tumores com ≥ 2 cm e pelo menos uma das características
• Tumores com ≥ 1 cm e < 2 cm, com aumento de tamanho ≥ 50% em seis meses 
• Tumores com ≥ 1 cm e < 2 cm, com washout central

A biópsia hepática é reservada para casos de incerteza diagnóstica ou quando determina mudança na conduta. Algumas situações em que a biópsia é realizada incluem [11]:

• Indicação de terapia locorregional (como ablação) ou transplante hepático
• Suspeita de outro tumor hepático (primário, como o colangiocarcinoma, ou metastático)
• Ausência de cirrose 

Existem muitas opções de tratamento no CHC. As terapias curativas incluem a ressecção tumoral e o transplante hepático. Outras possibilidades como terapias sistêmicas (terapia molecular, imunoterapia ou quimioterapia) e locorregionais (ablação, embolização ou quimioterapia transcateter) podem ser oferecidas para controle de tumor e de sintomas.  

Fluxograma 1

A escolha da terapia depende da disponibilidade, possibilidade de cura, gravidade do tumor e das comorbidades do paciente. Existem algoritmos que auxiliam na tomada de decisão, como o proposto pela BCLC (fluxograma 1). A maioria dos pacientes será acompanhada por uma equipe de vários especialistas [12].