MAPA, MRPA e diagnóstico de hipertensão
Em 2024, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) publicou a nova diretriz para as medidas da pressão arterial dentro e fora do consultório, incluindo a medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e a medida residencial de pressão arterial (MRPA) [1]. Esse tópico revisa as diferentes maneiras de diagnosticar HAS.
Diagnóstico com medidas no consultório
A medida da pressão arterial (PA) em consultório é o método mais usado e mais estudado para diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS). As Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial de 2020 e a diretriz da European Society of Hypertension (ESH) de 2023 recomendam que diagnóstico de HAS seja feito quando há pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg em medida em consultório [2, 3]. Devem ser feitas três medidas em pelo menos duas consultas e considerada a média das duas últimas medidas de cada dia. Na primeira consulta, a PA deve ser medida em ambos os braços e o lado que tiver o valor mais alto será o utilizado para as próximas medidas. A tabela 1 traz as recomendações para as medidas e o critério diagnóstico.
Em pacientes com PAS ≥ 180 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg (HAS grau 3) o diagnóstico pode ser feito já na primeira consulta. O mesmo se aplica para pacientes que já possuem lesões de órgão-alvo associada a HAS.
O valor de pressão arterial considerado hipertensão pela diretriz da American Heart Association (AHA) de 2017 é 130/80 mmHg. Essa divergência foi discutida no tópico Comparação entre Diretrizes de Hipertensão.
A medida de PA pode ser realizada com a técnica auscultatória ou automatizada. A automatizada é mais recomendada por não ser dependente do examinador [1]. O aparelho semi-automático ou automático deve ser validado e calibrado a cada 12 meses.
Na primeira consulta, também deve ser pesquisada hipotensão postural em grupos de risco, como pessoas com disautonomia, idosos e usuários prévios de anti-hipertensivos [1]. Veja mais sobre o novo posicionamento da AHA sobre o manejo de hipotensão postural em pacientes hipertensos no tópico Hipotensão Ortostática.
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Medida ambulatorial de pressão arterial (MAPA)
Na medida ambulatorial da pressão arterial (MAPA), um aparelho automatizado realiza medidas intervaladas durante 24h, em domicílio. Os principais parâmetros avaliados são a média da pressão arterial diurna, noturna e em 24 horas. A diretriz europeia de 2023 utiliza como critério para HAS uma média de pressão sistólica diurna ≥ 135 mmHg ou média de pressão diastólica diurna ≥ 85 mmHg. Existe divergência de corte entre as sociedades, como descrito na tabela 2.
O exame consegue predizer lesão de órgão-alvo, desfechos e mortalidade melhor do que a medida em consultório [4, 5]. Por ser pouco disponível e mais caro, não é feito em todos os pacientes.
A MAPA é recomendada principalmente na suspeita das quatro condições abaixo:
- Hipertensão do jaleco branco: paciente que não tem o diagnóstico de HAS, mas durante a medida em consultório apresenta PA elevada. A suspeita surge em pacientes com medidas normais fora do consultório, especialmente quando a PA está no nível de HAS grau 1 e na ausência de lesões de orgão alvo.
- Hipertensão mascarada: paciente que tem HAS, mas durante medida em consultório não apresenta PA elevada. Deve ser considerada em pacientes com lesão de orgão alvo, com relato de PA elevada, especialmente com quando tem múltiplos fatores de risco e valores no limite superior da PA [6].
- Hipertensão resistente: hipertensão resistente a três ou mais anti-hipertensivos. A MAPA é recomendada para confirmar o diagnóstico, quando há suspeita com medida em consultório.
- Disautonomia: alterações da atividade do sistema nervoso autônomo levando a hipotensão ortostática, hipersensibilidade do seio carotídeo e outras condições clínicas.
Outras indicações de uso da MAPA estão na tabela 2.
Uma vantagem da MAPA é fornecer a pressão arterial durante o sono. No sono há uma queda de pressão arterial em 10 a 20%, chamada de descenso noturno. A ausência de descenso noturno (non-dippers) e o descenso noturno reverso (aumento da pressão no sono, reverse dippers) estão correlacionados com maior risco cardiovascular. A chance de síndrome da apneia e hipopneia do sono aumentou em 2,7 vezes com descenso ausente e em 3,5 vezes com o descenso reverso em um estudo [7].
Apesar disso, a ausência de descenso não orienta mudanças terapêuticas no uso de anti-hipertensivos [2]. Em 2022, o estudo TIME não encontrou diferença em eventos cardiovasculares entre o uso de anti-hipertensivos no período da manhã ou noite em pacientes com HAS [8].
A MAPA realiza outras medições como carga de pressão arterial, elevação matinal precoce e índice ambulatorial de rigidez arterial. Esses parâmetros continuam em estudo e a aplicação prática ainda é discutida.
Medida residencial da pressão arterial (MRPA)
As medidas de pressão operadas pelo paciente podem ser feitas de três maneiras [1]:
- Medida residencial de pressão arterial (MRPA)
- Automedida de pressão arterial (AMPA)
- Medida desacompanhada de pressão arterial no consultório (MDPAC)
Na medida residencial da pressão arterial (MRPA), o paciente realiza diversas medidas intervaladas utilizando um aparelho automatizado. A MRPA está validada para o diagnóstico e controle de tratamento de HAS. Também é uma alternativa para o diagnóstico de hipertensão do jaleco branco e hipertensão mascarada, sendo inferior à MAPA pelas limitações no monitoramento noturno e diurno de forma contínua [3, 9].
O paciente é orientado a medir a PA por sete dias, preferencialmente consecutivos. Devem ser feitas pelo menos duas medidas com um minuto de intervalo entre elas, antes da tomada de anti-hipertensivos, pela manhã e à noite. O paciente deve seguir as mesmas orientações da tabela 1. É calculada uma média das pressões, excluindo as medidas do primeiro dia. Assim como a MAPA, os valores de corte são mais baixos, com média de pressão sistólica ≥ 135 mmHg ou média de pressão diastólica ≥ 85 mmHg.
A diretriz brasileira de MRPA sugere que o aparelho seja fornecido ao paciente e os resultados sejam analisados e laudados por médico treinado para essa função [1]. Já pelas diretrizes europeia e americana, o paciente pode utilizar o próprio aparelho, desde que automatizado, e o resultado pode ser avaliado pelo médico assistente.
Automedida da pressão arterial (AMPA) e medida desacompanhada de pressão arterial (MDPAC)
Na AMPA, o paciente mede a PA no domicílio aleatoriamente. Essa modalidade não tem validação para o diagnóstico e acompanhamento de seguimento de HAS, sendo a indicação principalmente para triagem e como segunda opção no controle de tratamento da hipertensão [1]. Apesar de não validada, é amplamente utilizada e foi incorporada pela diretriz brasileira de hipertensão [2]. A diretriz sugere pelo menos sete medidas com intervalo de tempo de 16 a 72 horas.
Na MDPAC, é feita medida da PA do paciente desacompanhado no consultório médico, com aparelho automático [10]. A vantagem dessa modalidade é avaliação de hipertensão do jaleco branco mesmo em consultório. Ainda é pouco difundida no Brasil.
